الرعاية الصحية الأولية والخدمات الأساسية

1الرعاية الصحية الأولية: التنظيم ومعايير اسفير

إن الرعاية الصحية الأولية هي ركيزة الاستجابة: الاستشارات العلاجية، والتدبير العلاجي المتكامل لأمراض الطفولة (IMCI)، ورعاية ما قبل الولادة وما بعدها، والتطعيم، والكشف التغذوي، والأمراض المزمنة، والإحالة إلى المستشفى. وتستند إلى العاملين الصحيين المجتمعيين الذين يكتشفون الحالات، ويعالجون الأمراض البسيطة (الملاريا، والإسهال، والالتهاب الرئوي)، ويتابعون الوفيات.

معايير اسفير للتخطيط: نحو مرفق رعاية صحية أولية واحد لكل 10 000 شخص، ومستشفى مديرية لكل 250 000 شخص، و22 عاملًا مؤهلًا على الأقل (أطباء، وممرضون، وقابلات) لكل 10 000 نسمة، وألا يتجاوز الطبيب المعالج 50 استشارة في اليوم. ويشير معدل استخدام لا يقل عن استشارة جديدة واحدة للشخص في السنة إلى وصول مناسب. وتكون الرعاية مجانية في نقطة تقديم الخدمة خلال المرحلة الحادة.

2حزمة الخدمات الأولية الدنيا للصحة الإنجابية (MISP)

تحدد حزمة الخدمات الأولية الدنيا (MISP) خدمات الصحة الجنسية والإنجابية الواجب تقديمها منذ بداية الأزمة، خلال 48 ساعة إن أمكن. وأهدافها وفق الدليل الميداني المشترك بين الوكالات (IAWG، 2018):

• تعيين منظمة رائدة لتنسيق الصحة الإنجابية ضمن مجموعة الصحة؛
• الوقاية من العنف الجنسي والاستجابة له: الإدارة السريرية للاغتصاب، مع العلاج الوقائي بعد التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية خلال 72 ساعة ووسائل منع الحمل الطارئة خلال 120 ساعة؛
• الوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية وغيره من العدوى المنقولة جنسيًا (الاحتياطات القياسية، والدم المأمون، والواقيات الذكرية، واستمرارية مضادات الفيروسات القهقرية)؛
• الوقاية من المراضة والوفيات بين الأمهات وحديثي الولادة: الولادة بمساعدة ماهرة، ورعاية التوليد وحديثي الولادة الطارئة الأساسية (BEmONC) والشاملة (CEmONC)، ونظام إحالة على مدار الساعة، وحقائب الولادة النظيفة للحوامل الظاهر حملهن؛
• الوقاية من الحمل غير المرغوب فيه (توفر وسائل منع الحمل)؛
• التخطيط لخدمات شاملة للصحة الإنجابية في أقرب وقت ممكن.

كما تندرج رعاية الإجهاض الآمن، بالقدر الكامل الذي يسمح به القانون، ضمن الأولويات. وتُطبَّق حزمة الخدمات الأولية الدنيا دون انتظار تقييم مفصل.

3التطعيم ضد الحصبة والتطعيم الروتيني

تقتل الحصبة على نطاق واسع في المخيمات المكتظة، ولا سيما بين الأطفال المصابين بسوء التغذية. وتُعدّ حملة التطعيم أولوية مطلقة متى كانت التغطية غير مؤكدة أو تقل عن 90 %:

• الفئة المستهدفة: الأطفال من 6 أشهر إلى 15 سنة (على الأقل من 6 أشهر إلى 5 سنوات إذا شحّت الموارد)، وفق السياق والسياسة الوطنية؛
• هدف التغطية: 95 %؛
• فيتامين A مصاحب للأطفال من 6 إلى 59 شهرًا؛
• يتلقى الأطفال الذين طُعِّموا بين 6 و9 أشهر جرعة جديدة في عمر 9 أشهر؛
• سلسلة تبريد خاضعة للمراقبة، وسلامة الحقن، وإدارة النفايات.

يجب استئناف التطعيم الروتيني (البرنامج الموسع للتحصين) في أقرب وقت ممكن: اللقاح الخماسي، وشلل الأطفال، والمكورات الرئوية، والحصبة، وغيرها. ويُتحقق من التغطية عبر السجلات والمسوح، لا من عدد الجرعات المعطاة وحده.

4الصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي والأدوية

تنظّم المبادئ التوجيهية للجنة الدائمة المشتركة بين الوكالات (2007) الصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي (MHPSS) في هرم من أربعة مستويات: الخدمات الأساسية والأمن المقدَّمان بكرامة؛ والدعم المجتمعي والأسري؛ والدعم المركّز غير المتخصص (الإسعافات الأولية النفسية، والمجموعات)؛ والخدمات المتخصصة. والاضطرابات النفسية شائعة في مناطق النزاع: إذ تقدّر منظمة الصحة العالمية أن أكثر من شخص من كل خمسة مصاب بها. ويتيح دليل التدخل الإنساني لبرنامج mhGAP لمقدمي الرعاية غير المتخصصين علاج الاكتئاب والذهان والصرع وتعاطي المواد، وتُعلَّم الإسعافات الأولية النفسية للجميع.

أما الأدوية، فإن مجموعة الصحة الطارئة المشتركة بين الوكالات (IEHK 2017) تتيح بدء الرعاية دون انتظار: تغطي الوحدة الأساسية (10 وحدات) 1 000 شخص لمدة 3 أشهر في الرعاية الأساسية، وتغطي الوحدة التكميلية 10 000 شخص لمدة 3 أشهر على مستوى مقدمي الرعاية المؤهلين، مع وحدات منفصلة (الملاريا، والعلاج الوقائي بعد التعرض). والمجموعات حل للانطلاق فقط: يجب الانتقال سريعًا إلى طلبيات قائمة على الاستهلاك، مع بطاقات المخزون، والجرد، ومبدأ «ما تنتهي صلاحيته أولًا يُصرف أولًا»، والمواءمة مع القائمة الوطنية للأدوية الأساسية.

5افتتاح مرفق للرعاية الصحية الأولية وتشغيله خطوةً بخطوة

إن افتتاح نقطة صحية في حالات الطوارئ ليس مجرد مسألة خيمة وأدوية. فالمرافق التي تعمل جيدًا صُمّمت منذ اليوم الأول حول أربعة عناصر: مسار للمرضى يحمي العاملين والمرضى، وعدد من العاملين يتناسب مع الطلب الفعلي، وحزمة خدمات واضحة، ونظام معلومات أدنى يتيح الإدارة والتوجيه.

الخطوة 1: تقرير ما إذا كان يجب افتتاح مرفق (وأين)

قبل الافتتاح، يُتحقَّق في HeRAMS ولدى المجموعة القطاعية مما إذا كان يمكن دعم مرفق قائم: تعزيز بالعاملين، أو بالأدوية، أو إعادة تأهيل خفيفة. فافتتاح مرفق موازٍ بجوار مركز حكومي يعمل يُضعف النظام ويخلق مشكلات عند الخروج. ويُفتتح مرفق جديد عندما يكون القائم مدمَّرًا، أو يتعذر الوصول إليه (مسافة تزيد على ساعة سيرًا على الأقدام تقريبًا، أو انعدام الأمن، أو التمييز)، أو مشبعًا بما يتجاوز ما يمكن أن يستوعبه التعزيز. ويُختار الموقع مع المجتمع: يمكن الوصول إليه سيرًا على الأقدام، وآمن للنساء والأطفال، وبعيد عن المواقع المسلحة، ومزوّد بإمكانية الحصول على المياه.

الخطوة 2: تنظيم مسار المرضى

1. الاستقبال والفرز عند المدخل: يرصد ممرض أو عامل مدرَّب علامات الخطر (طفل خامل، تشنجات، ضائقة تنفسية، تجفاف شديد، نزيف، امرأة في المخاض) ويمنحها الأولوية. وفي فترات الأوبئة، يشمل الفرز الكشف عن الحالات المشتبه بها (إسهال مائي، حمى مع طفح جلدي) وتوجيهها إلى منطقة العزل.
2. التسجيل: سجل الاستشارات مع العمر والجنس ومكان القدوم والتشخيص؛ وبطاقة مريض يحتفظ بها المريض.
3. الفحص التغذوي المنهجي للأطفال من 6 إلى 59 شهرًا بقياس MUAC والبحث عن الوذمات.
4. الاستشارة: نقطة للأطفال وفق التدبير المتكامل لأمراض الطفولة (IMCI)، ونقطة للبالغين، ونقطة لصحة الأم (رعاية ما قبل الولادة وما بعدها، وتنظيم الأسرة) تديرها قابلة.
5. العلاج والصيدلية: الضمادات، والحقن، وصرف الأدوية مع شرح الجرعات.
6. الملاحظة والإحالة: منطقة ملاحظة ببضعة أسرّة للإماهة والتثبيت؛ وإجراء مكتوب للإحالة إلى المستشفى، مع وسيلة نقل محددة.

يجب أن يكون المسار في اتجاه واحد، مع نقطة لغسل اليدين عند المدخل والمخرج، ومساحات استشارة تصون السرية. ويجب أن تتمكن النساء من أن تفحصهن عاملة صحية إذا رغبن في ذلك.

الخطوة 3: تحديد عدد العاملين

ينطلق الحساب من الطلب المتوقع. وفي المرحلة الحادة، يبلغ معدل الاستخدام في الغالب من 2 إلى 4 استشارات جديدة للشخص في السنة، لأن المراضة مرتفعة والرعاية مجانية. ومعادلة التخطيط هي التالية: الاستشارات في اليوم = عدد السكان × معدل الاستخدام السنوي ÷ عدد أيام العمل في السنة. وعدد السريريين اللازمين هو هذا الرقم مقسومًا على 50، وهو الحد الأقصى لعبء العمل لكل سريري الذي يوصي به معيار اسفير، مع زيادة بنسبة 10 إلى 20% لتغطية الغياب والتدريب.

تتعلق مرجعية اسفير البالغة 22 من العاملين المؤهلين لكل 10,000 نسمة بالنظام بأكمله (الأطباء والممرضون والقابلات على جميع المستويات، بما في ذلك المستشفى). وهي تُستخدم لقياس الفجوة الإجمالية على مستوى المنطقة الصحية، لا لتحديد ملاك نقطة صحية واحدة.

الخطوة 4: تحديد حزمة الخدمات

تشمل الحزمة الدنيا في المرحلة الحادة: التدبير العلاجي للأمراض الشائعة لدى الأطفال (الملاريا، والإسهال، والالتهاب الرئوي، وسوء التغذية) ولدى البالغين، ورعاية ما قبل الولادة وما بعدها والولادة بمساعدة ماهرة أو الإحالة، والتطعيم، والتدبير السريري للاغتصاب، واستمرارية علاج الأمراض غير السارية (ارتفاع ضغط الدم، والسكري، والصرع، والربو)، وفيروس نقص المناعة البشرية، والسل، والإسعافات الأولية للإصابات، والإسعافات الأولية النفسية. وتتواءم الحزمة مع حزمة وزارة الصحة عند وجودها ومع القوائم المنسَّقة للمجموعة القطاعية.

الخطوة 5: نظام المعلومات الأدنى

العيادات المتنقلة: متى وكيف

تكون العيادات المتنقلة مبرَّرة للسكان المشتتين، أو الذين يتعذر الوصول إليهم مؤقتًا، أو المتنقلين. وهي مكلفة، وتوفر قدرًا ضئيلًا من الاستمرارية (متابعة الأمراض المزمنة، والولادات، والتطعيم الروتيني)، وتخلق الاتكالية. والعيادة المتنقلة الجيدة التصميم تمر بالمكان نفسه في يوم وساعة ثابتين، مرة واحدة على الأقل أسبوعيًا؛ وتعتمد على عاملين مجتمعيين يضمنون المتابعة بين زيارتين؛ ولديها خطة انتقال إلى مرفق ثابت بمجرد أن تسمح الظروف بذلك.

6الحزمة الأولية الدنيا من الخدمات (MISP) في الممارسة: الساعات الـ 48 الأولى والتخطيط الرقمي

ليست الحزمة MISP برنامجًا شاملًا للصحة الإنجابية. بل هي مجموعة محدودة من الإجراءات المنقذة للحياة التي يجب أن تبدأ فورًا، دون تقييم مسبق. ويتابع منسق الصحة الإنجابية المعيَّن داخل المجموعة القطاعية تنفيذها باستخدام قائمة التحقق الخاصة بالحزمة MISP الصادرة عن الفريق العامل المشترك بين الوكالات (IAWG).

الساعات الـ 48 الأولى: من يفعل ماذا

حساب الاحتياجات لعدد معيّن من السكان

تستخدم أداة حساب الحزمة MISP الصادرة عن IAWG بعض الافتراضات الديموغرافية التي تُستبدل بالبيانات المحلية فور توافرها. فبالنسبة إلى 10,000 شخص مع معدل مواليد خام قدره 4% سنويًا:

• الولادات المتوقعة: 10,000 × 0.04 ÷ 12، أي نحو 33 ولادة شهريًا.
• مضاعفات التوليد: نحو 15% من الولادات، أي 5 حالات شهريًا، يجب أن تحصل على رعاية التوليد في حالات الطوارئ.
• العمليات القيصرية: بين 5 و15% من الولادات، أي 2 إلى 5 شهريًا؛ ويدل معدل أقل من 5% على عدم كفاية الوصول إلى رعاية التوليد الشاملة.
• النساء الحوامل في أي وقت معيّن: نحو 3 إلى 4% من السكان، أي 300 إلى 400 امرأة.
• النساء في سن الإنجاب: نحو 25% من السكان، أي 2,500 امرأة، وهو أساس حساب الاحتياجات من وسائل منع الحمل ومستلزمات النظافة.

تنتظم مجموعات الصحة الإنجابية المشتركة بين الوكالات، التي ينسقها UNFPA، في ثلاثة مستويات: المجتمع والنقطة الصحية، والمركز الصحي (رعاية التوليد في حالات الطوارئ الأساسية)، ومستشفى الإحالة (رعاية التوليد في حالات الطوارئ الشاملة). وكل مجموعة مصممة لعدد معيّن من السكان ومدة معيّنة؛ ويُرجع إلى دليل المجموعات المعمول به لاختيار المجموعات وتحديد الكميات.

التدبير السريري للاغتصاب: المهل الزمنية الحاسمة

ليس على مقدّم الرعاية أن يثبت وقوع الاغتصاب، ولا أن يشترط تقديم شكوى، ولا أن يُبلغ الشرطة دون موافقة الشخص، إلا في حال وجود التزام قانوني يجب شرحه بوضوح. فهو يعالج، ويوثّق بموافقة الشخص، ويُحيل. والسرية والنهج المتمحور حول الناجية شرطان للوصول إلى الرعاية.

الانتقال إلى الخدمات الشاملة

بمجرد استقرار الوضع، عادةً خلال ثلاثة إلى ستة أشهر، يخطط منسق الصحة الإنجابية لدمج الخدمات الشاملة: رعاية ما قبل الولادة عالية الجودة، وتنظيم الأسرة مع خيارات من الوسائل طويلة المفعول، والتدبير العلاجي للعدوى المنقولة جنسيًا، والكشف عن سرطان عنق الرحم، والصحة الجنسية والإنجابية للمراهقين. فالحزمة MISP ليست مصممة لتدوم: واستمرارها بعد عام يدل على قصور في التخطيط.

7التخطيط الجزئي لحملة تطعيم ضد الحصبة

يتوقف نجاح حملة التطعيم الجماعي على التخطيط الجزئي (microplanning): فكل قطاع، وكل فريق، وكل يوم، وكل جرعة يُخطَّط لها قبل اليوم الأول. وتتبع المنهجية الواردة أدناه أدلة منظمة الصحة العالمية واليونيسف الخاصة بحملات الاستجابة، في سياق النزوح.

الخطوة 1: الفئة المستهدفة والهدف

تُحدَّد الفئة العمرية مع وزارة الصحة والفريق الفني للبرنامج الموسّع للتحصين (EPI): من 6 أشهر إلى 14 سنة في المخيمات أو في حالات الكثافة العالية، ومن 6 إلى 59 شهرًا كحد أدنى إذا كانت الموارد غير كافية. والفئة المستهدفة هي مجموع السكان مضروبًا في نسبة الفئة العمرية، استنادًا إلى بيانات التسجيل إن أمكن. وهدف التغطية هو 95%؛ لكن تُرصد المستلزمات لتغطية 100% من الفئة المستهدفة.

الخطوة 2: حساب المستلزمات

الخطوة 3: الفرق والمدة وسلسلة التبريد

يتألف فريق النقطة الثابتة عادةً من اثنين من القائمين بالتطعيم، ومسجّل، وعامل مكلف بفيتامين A وفحص MUAC، ومعبّئ مجتمعي أو عامل لتنظيم الحشود. وفي سياق الكثافة العالية، يطعّم مثل هذا الفريق نحو 250 إلى 400 طفل يوميًا، بحسب التنظيم والإقبال. ويُخصَّص مشرف واحد لكل ثلاثة إلى خمسة فرق. وتستمر الحملة عمومًا من خمسة إلى سبعة أيام، يليها يومان من التمشيط للوصول إلى الأطفال الذين فاتهم التطعيم.

يحمل كل فريق حاملة لقاحات أو صندوقًا مبرّدًا مع عبوات تبريد مهيّأة، وميزان حرارة، وورقة لتسجيل درجات الحرارة؛ وتبقى اللقاحات بين 2 و8 درجات مئوية، ويُتحقق من مراقبات قوارير اللقاح (VVM) قبل كل استخدام. ويجب أن يمتلك المستودع المركزي قدرة تجميد كافية لعبوات التبريد، وهي في الغالب القيد اللوجستي الرئيسي.

الخطوة 4: سلامة الحقن وإدارة النفايات

عدم إعادة تغطية الإبر، وإغلاق صناديق السلامة عند امتلاء ثلاثة أرباعها، والجمع اليومي، والحرق أو الدفن وفق الخطة المعتمدة. ويُخطَّط لترصد الأحداث الضائرة التالية للتمنيع (AEFI) باستمارة إبلاغ وسريري مرجعي.

الخطوة 5: قياس التغطية

تتأثر التغطية الإدارية (الجرعات المعطاة ÷ الفئة المستهدفة) بالخطأ في عدد السكان. ولذلك تُستكمل بالرصد السريع للتغطية أثناء التمشيط (من منزل إلى منزل في مناطق مختارة بالقرعة، مع التحقق بالبطاقة أو بتعليم الإصبع)، ثم بمسح للتغطية بعد الحملة وفق دليل منظمة الصحة العالمية. والتغطية الإدارية التي تتجاوز 100% تدل على مقام خاطئ أو على أطفال قادمين من أماكن أخرى، لا على نجاح.

الحملة أيضًا فرصة للوصول إلى كل طفل: فيتامين A، والكشف عن سوء التغذية، والتخلص من الديدان وفق السياسة الوطنية، وتسجيل الأطفال غير المطعَّمين للتطعيم الاستدراكي الروتيني. لكن كل تدخل يُضاف يُبطئ الفريق: فلا يُدمج إلا إذا كان مدرجًا في التخطيط الجزئي.

8الأدوية والمستلزمات: من مجموعات الطوارئ إلى التقدير الكمي القائم على الاستهلاك

سلسلة الإمداد بالأدوية هي السبب الأكثر شيوعًا لفشل برامج الرعاية الصحية الأولية. فنفاد المخزون ينفّر المرضى، والمخزون الزائد تنتهي صلاحيته، والمنتجات مشكوك الجودة تعرّض المرضى للخطر وتعرّض المنظمة لعقوبات المانحين.

المرحلة 1: البدء بالمجموعات (من الشهر الأول إلى الشهر الثالث)

تتيح المجموعات القياسية لمنظمة الصحة العالمية بدء تقديم الرعاية دون تقدير كمي مسبق:

• المجموعة الصحية الطارئة المشتركة بين الوكالات (IEHK 2017): 10 وحدات أساسية (كل منها لـ 1,000 شخص لمدة 3 أشهر، يستخدمها عاملون صحيون غير أطباء) ووحدة تكميلية (لـ 10,000 شخص لمدة 3 أشهر، للأطباء والممرضين المؤهلين). وتوجد وحدات منفصلة للملاريا وللعلاج الوقائي بعد التعرض. وتحتوي الوحدة التكميلية على أدوية خاضعة للرقابة (مسكنات أفيونية، ومؤثرات عقلية) تتطلب إذن استيراد وسجلًا خاصًا.
• مجموعة الأمراض غير السارية (مجموعة NCD لمنظمة الصحة العالمية): لـ 10,000 شخص لمدة 3 أشهر، مع وحدات من الأدوية والمعدات (ارتفاع ضغط الدم، والسكري، والربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والصرع، والصحة النفسية).
• مجموعة الإصابات والجراحة الطارئة (TESK)، للمرافق التي تعالج الجرحى.
• مجموعات الكوليرا لمنظمة الصحة العالمية ومجموعات الصحة الإنجابية، بحسب المخاطر.

تحتوي المجموعة على كميات محسوبة على أساس مراضة متوسطة: فبعض المنتجات سينفد في ثلاثة أسابيع، وبعضها الآخر سيبقى دون استخدام. ويمسك مدير الصيدلية منذ اليوم الأول بطاقات مخزون لكل منتج، مما يوفر بيانات الاستهلاك اللازمة للمرحلة التالية.

المرحلة 2: الانتقال إلى التقدير الكمي (ابتداءً من الشهر الثاني أو الثالث)

الطريقة القائمة على الاستهلاك هي الأكثر موثوقية بمجرد توافر بيانات نظيفة لشهرين أو ثلاثة. ومعادلة الطلب:

الكمية المطلوبة = متوسط الاستهلاك الشهري × (مهلة التوريد بالأشهر + الفترة التي يغطيها الطلب بالأشهر) + مخزون الأمان − (المخزون المتاح + الطلبات الجارية).

يُصحَّح متوسط الاستهلاك الشهري لمراعاة أيام النفاد (فالاستهلاك المنخفض أثناء النفاد لا يعكس الطلب) والتطور المتوقع في عدد السكان أو في الموسم (الملاريا في موسم الأمطار). ويغطي مخزون الأمان عمومًا من شهر إلى ثلاثة أشهر حسب موثوقية الإمداد؛ ويكون أعلى في حالة الإدارة عن بُعد أو عندما تنقطع الطرق جزءًا من العام.

عندما تكون بيانات الاستهلاك غائبة أو مشوَّهة، تُستخدم الطريقة القائمة على المراضة: عدد النوبات المرضية المتوقعة لكل تشخيص مضروبًا في العلاج القياسي وفق البروتوكول الوطني. وتُستخدم أيضًا للتحقق من اتساق الطريقة القائمة على الاستهلاك.

الجودة وقواعد المانحين

التخزين والاستخدام الرشيد

• مخزن جاف، وجيد التهوية، ومقفل، وبعيد عن الضوء، مع منصات نقالة وسجل لدرجات الحرارة؛ وسلسلة تبريد بين 2 و8 درجات مئوية للقاحات والأوكسيتوسين وبعض الاختبارات وأنواع الأنسولين، مع تسجيل درجة الحرارة مرتين يوميًا.
• مبدأ «ما تنتهي صلاحيته أولًا يُصرف أولًا»، وجرد مادي شهري، ومطابقة بين بطاقات المخزون وسجلات الاستشارات.
• الوصفات وفق البروتوكولات القياسية (مثل الأدلة السريرية والعلاجية لمنظمة أطباء بلا حدود أو البروتوكولات الوطنية)؛ وتدقيق فصلي لعيّنة من الوصفات: متوسط عدد الأدوية في الوصفة، ونسبة المضادات الحيوية والحقن. ونسبة المضادات الحيوية التي تتجاوز نصف الوصفات تدل على وصف غير رشيد.
• مراقبة الفاقد: التحقيق في فروقات الجرد التي تتجاوز بضعة في المائة، وإجراء في حالة السرقة أو التحويل، وإعلام المانح وفق البنود التعاقدية.

9مثال متكامل: التخطيط للخدمات الأساسية في موقع باسوري (25,000 شخص)

سياق افتراضي: يستضيف موقع باسوري 25,000 نازح منذ ستة أسابيع، في منطقة ريفية يخدم فيها أقرب مركز صحي حكومي، على بُعد 4 كيلومترات، 12,000 نسمة أصلًا. وقد أظهر التحليل الأولي تغطية مجهولة بلقاح الحصبة، ووفيات أمهات مثيرة للقلق (ثلاث وفيات أثناء الولادة أُبلغ عنها خلال شهر واحد)، ونفادًا مزمنًا للمخزون في المركز الحكومي. وتتلقى منظمة غير حكومية تكليفًا من المجموعة القطاعية بتغطية الموقع لمدة ستة أشهر.

1. الرعاية الصحية الأولية

الافتراض: معدل استخدام قدره 3 استشارات جديدة للشخص في السنة في المرحلة الحادة، والمرافق مفتوحة 6 أيام من 7 (نحو 300 يوم في السنة). الاستشارات المتوقعة يوميًا: 25,000 × 3 ÷ 300، أي 250. السريريون اللازمون: 250 ÷ 50 = 5، مع زيادة 20%، أي 6 سريريين. وتقود مرجعية مرفق أساسي واحد لكل 10,000 شخص إلى التخطيط لنقطتين صحيتين في الموقع (واحدة في الشمال وأخرى في الجنوب)، إضافة إلى دعم المركز الحكومي للإحالة والولادات.

2. الأدوية للأشهر الثلاثة الأولى

• IEHK 2017: 3 مجموعات (أي 30 وحدة أساسية و3 وحدات تكميلية) لتغطية 25,000 شخص لمدة 3 أشهر، مع هامش للمركز الحكومي. وتُطلب وحدة الملاريا لأن المنطقة شديدة التوطن.
• مجموعة NCD: مجموعتان، نظرًا لأن السكان شباب؛ وتُعاد مراجعتها بعد ثلاثة أشهر من البيانات.
• طلب إذن استيراد الأدوية الخاضعة للرقابة من الوزارة منذ تقديم الطلب.
• في الشهر 3، تقدير كمي قائم على الاستهلاك. مثال الأموكسيسيلين القابل للتشتت 250 ملغ: استهلاك 8,400 قرص في الشهر 1 و9,600 في الشهر 2، أي بمتوسط 9,000؛ ومهلة التوريد 3 أشهر؛ والفترة المغطاة 3 أشهر؛ ومخزون الأمان شهران (18,000)؛ والمخزون المتاح 12,000. الكمية المطلوبة: 9,000 × (3 + 3) + 18,000 − 12,000 = 60,000 قرص.

3. الحزمة MISP

القرارات: الولادات بمساعدة ماهرة في المركز الحكومي المدعوم، الذي يقدّم رعاية التوليد في حالات الطوارئ الأساسية؛ واتفاق مكتوب مع مستشفى المنطقة الصحية (الرعاية الشاملة) الواقع على بُعد 35 كيلومترًا؛ وسيارة إسعاف متمركزة في الموقع مع رقم يمكن الاتصال به على مدار 24 ساعة؛ والتدبير السريري للاغتصاب في النقطتين الصحيتين وفي المركز الحكومي، يُعلن عنه عبر المتطوعين المجتمعيين ومجموعات النساء.

4. حملة التطعيم ضد الحصبة

النتيجة المحاكاة: 10,410 أطفال مطعَّمين بعد التمشيط، أي تغطية إدارية قدرها 97%. ويجد الرصد السريع من منزل إلى منزل في 10 مناطق مختارة بالقرعة أن 93% من الأطفال مطعَّمون (بالتحقق من البطاقة أو تعليم الإصبع). ويعتمد الفريق 93% بوصفها التقدير الأكثر مصداقية، وينظم تطعيمًا استدراكيًا موجَّهًا في القطاعين الأضعف، ويدمج التطعيم الروتيني في النقطتين الصحيتين بدءًا من الأسبوع التالي.

5. مؤشرات المتابعة المعروضة على المانح

10دمج الصحة النفسية والأمراض غير السارية في الرعاية الأولية

تُعدّ الوفيات المرتبطة بالأمراض غير السارية (السكري المعتمد على الأنسولين، وقصور القلب، ونوبات الربو، والصرع غير المعالَج) والضائقة النفسية الشديدة من الأسباب الرئيسية للمعاناة والوفيات في الأزمات، ولا سيما في الوسط الحضري وفي البلدان المتوسطة الدخل. ويندرج تدبيرها العلاجي ضمن الرعاية الصحية الأولية، وليس ضمن الخدمات المتخصصة وحدها.

الصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي: تنظيم الخدمات

1. رسم خريطة لما هو قائم باستخدام أداة 4W الخاصة بالفريق العامل المعني بالصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي (MHPSS) (من يفعل ماذا، وأين، ومتى، وعلى أي مستوى من هرم اللجنة الدائمة المشتركة بين الوكالات).
2. تدريب جميع العاملين على الإسعافات الأولية النفسية (دليل منظمة الصحة العالمية وشركائها، 2011)، في يوم أو يومين.
3. تدريب سريريي الرعاية الأولية على دليل التدخلات الإنسانية لبرنامج العمل لرأب الفجوة في الصحة النفسية (mhGAP) (2015): الاكتئاب المتوسط إلى الشديد، والذهان، والصرع، والاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد، والكرب الحاد، والفجيعة، وإيذاء النفس. ويستغرق التدريب نحو ثلاثة إلى خمسة أيام، يليه إشراف سريري منتظم من أخصائي، وبدونه تتآكل الكفاءات بسرعة.
4. ضمان توافر الأدوية النفسية الأساسية (مضاد اكتئاب، ومضاد ذهان، ومضاد صرع، ومزيل قلق للاستخدام القصير) في قائمة المرفق، مع إجراء للمتابعة.
5. تنظيم الإحالة إلى الخدمات المتخصصة وخدمات الحماية، وأنشطة الدعم المجتمعي (المجموعات، والمساحات الملائمة للأطفال) مع القطاعات الأخرى.

تصف الحزمة الدنيا لخدمات الصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي التي نشرتها اللجنة الدائمة المشتركة بين الوكالات وشركاؤها (2022) الأنشطة ذات الأولوية التي ينبغي تمويلها وتنفيذها في كل قطاع؛ وهي تُستخدم إطارًا مرجعيًا للمانحين والمجموعات القطاعية لرصد الفجوات.

الأمراض غير السارية: الاستمرارية أولًا

• التعرف بسرعة على المرضى الذين يتلقون علاجًا حيويًا (الأنسولين، ومضادات الاختلاج، وخافضات ضغط الدم، والغسيل الكلوي) عبر المتطوعين المجتمعيين والتسجيل.
• ضمان استمرارية العلاج بواسطة مجموعة NCD وبروتوكولات مبسَّطة، مثل بروتوكولات حزمة أدوات HEARTS لمنظمة الصحة العالمية لارتفاع ضغط الدم.
• التخطيط لسلسلة تبريد الأنسولين ولأجهزة قياس السكر مع الشرائط.
• صرف العلاج لمدة شهر عندما تكون حالة المريض مستقرة، للحد من التنقلات.
• التخطيط لإحالة الحالات الخطيرة (الغسيل الكلوي، والسرطانات) مع المجموعة القطاعية، مع إدراك أن الخدمات المتاحة ستكون محدودة.

مؤشر بسيط ومفيد: نسبة المرضى المسجلين المصابين بارتفاع ضغط الدم أو السكري الذين تلقوا علاجهم خلال الشهر المنصرم. فهو يقيس الاستمرارية، وهي الهدف الأول في حالات الطوارئ، أفضل بكثير من عدد الاستشارات.

11الأخطاء الشائعة، واختلافات السياق، وأسئلة المقابلات، والمراجع

الأخطاء الشائعة

ما ينظر إليه المانحون والمقيّمون

• الاتساق بين حزمة الخدمات وأسباب الوفيات المحددة.
• احترام البروتوكولات الوطنية والقائمة الوطنية للأدوية الأساسية، وضمان جودة المشتريات.
• مؤشرات للجودة، لا للحجم فقط: عبء العمل لكل سريري، واحترام البروتوكولات، وتدقيق الوصفات، والرضا وآليات الشكاوى.
• دمج الحزمة MISP وخدمات MHPSS، وهو ما يتحقق منه المانحون والتقييمات المشتركة بين الوكالات بصورة متزايدة.
• استراتيجية خروج أو انتقال ذات مصداقية منذ مرحلة التصميم.
• بالنسبة لعمليات التدقيق: إمكانية تتبّع الأدوية، من أمر الشراء حتى صرفها للمريض.

الاختلافات بحسب السياق

أسئلة المقابلات وعناصر الإجابة المتينة

1. «كم عدد السريريين الذين تخطط لهم لعدد سكان قدره 20,000 شخص؟» افتراض صريح لمعدل الاستخدام، وحساب الاستشارات في اليوم، ونسبة 50 استشارة لكل سريري، وهامش للغياب، والتمييز عن مرجعية النظام البالغة 22 عاملًا لكل 10,000، والتكييف وفق البيانات الفعلية بعد بضعة أسابيع.
2. «ما أولويات الحزمة MISP في الساعات الـ 48 الأولى؟» منسق معيَّن، وطلب المجموعات، وتحديد مرافق رعاية التوليد في حالات الطوارئ، والإحالة على مدار 24 ساعة، والتدبير السريري للاغتصاب مع مهله الزمنية (72 ساعة، و120 ساعة)، والوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية، ووسائل منع الحمل، وعُدد الولادة النظيفة، دون انتظار أي تقييم.
3. «التغطية الإدارية لحملتك 112%. ماذا تستنتج؟» مقام مقدَّر بأقل من الواقع أو أطفال قادمون من أماكن أخرى؛ والتحقق بالرصد السريع ومسح ما بعد الحملة؛ ومراجعة المقام للبرامج الأخرى.
4. «كيف تنتقل من المجموعات إلى الطلبات المنتظمة؟» بطاقات المخزون منذ البداية، ومتوسط الاستهلاك المصحَّح لأيام النفاد، ومعادلة الطلب، ومخزون أمان ملائم لمهلة التوريد، وضمان الجودة وقواعد المانح.
5. «كيف تدمج الصحة النفسية في برنامج للرعاية الأولية؟» هرم اللجنة الدائمة المشتركة بين الوكالات، والإسعافات الأولية النفسية للجميع، وبرنامج mhGAP للسريريين مع الإشراف، والأدوية النفسية الأساسية، والإحالة، والتنسيق مع الفريق العامل المعني بخدمات MHPSS.
6. «يطلب منك مانح افتتاح عيادة في منطقة يعمل فيها المركز الحكومي بشكل سيئ. ماذا تقترح؟» دعم المركز الحكومي (العاملون، والأدوية، والإشراف) بدلًا من مرفق موازٍ، مع شروط ومؤشرات، وحجة قائمة على الاستدامة وعلى توجهات المجموعة القطاعية.

المراجع الرئيسية

• جمعية اسفير، دليل اسفير، طبعة 2018، فصل الصحة (النظم الصحية، والأمراض السارية، وصحة الطفل، والصحة الجنسية والإنجابية، والصحة النفسية، والأمراض غير السارية).
• الفريق العامل المشترك بين الوكالات المعني بالصحة الإنجابية في الأزمات (IAWG)، الدليل الميداني المشترك بين الوكالات بشأن الصحة الإنجابية في الأوضاع الإنسانية، 2018، وقائمة التحقق الخاصة بالحزمة MISP.
• صندوق الأمم المتحدة للسكان، دليل مجموعات الصحة الإنجابية المشتركة بين الوكالات لحالات الأزمات، الطبعة المعمول بها.
• منظمة الصحة العالمية، المجموعة الصحية الطارئة المشتركة بين الوكالات 2017 ومجموعة الأمراض غير السارية.
• منظمة الصحة العالمية، أدلة التخطيط لحملات التطعيم ضد الحصبة وتنفيذها والرصد السريع للتغطية.
• منظمة الصحة العالمية، المبادئ التوجيهية بشأن التبرع بالأدوية (2010) والنظام النموذجي لضمان الجودة لوكالات الشراء.
• اللجنة الدائمة المشتركة بين الوكالات، المبادئ التوجيهية بشأن الصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي في حالات الطوارئ (2007) والحزمة الدنيا لخدمات الصحة النفسية والدعم النفسي الاجتماعي.
• منظمة الصحة العالمية والمفوضية، دليل التدخلات الإنسانية لبرنامج mhGAP (2015)؛ ومنظمة الصحة العالمية وشركاؤها، الإسعافات الأولية النفسية: دليل العاملين الميدانيين (2011).
• أطباء بلا حدود، الدليل السريري والعلاجي والأدوية الأساسية: دليل عملي للاستخدام.
• منظمة الصحة العالمية واليونيسف، دليل التدبير المتكامل لأمراض الطفولة (IMCI) والتدبير المتكامل للحالات على مستوى المجتمع.