Promoción de la higiene y respuesta al cólera

1Promover la higiene

Construir infraestructuras no basta: es necesario que las personas las utilicen y adopten prácticas seguras. La promoción de la higiene se basa en la comprensión de los comportamientos: lo que las personas saben, pero también lo que las motiva (asco, orgullo, cuidado de los hijos, norma social) y lo que les impide actuar (falta de jabón, de agua, de tiempo).

• Prácticas clave: lavado de manos con jabón en los momentos críticos (después de ir al baño, después de limpiar a un niño, antes de preparar la comida, de comer o de alimentar a un niño), uso de las letrinas, agua tratada y almacenada de forma limpia, higiene de los alimentos.
• Métodos participativos: visitas domiciliarias por promotores procedentes de la comunidad, demostraciones, grupos de discusión, escuelas, radio.
• Seguimiento mediante la observación y encuestas sencillas, no solo por el número de sesiones.

2Artículos de higiene

• Kits de higiene adaptados y debatidos con la comunidad: jabón (referencia de unos 250 g de jabón por persona y por mes para la higiene corporal, más para lavar la ropa), recipientes para el agua, productos de higiene menstrual, artículos para bebés y para personas con incontinencia.
• Distribución en especie o mediante transferencias monetarias y cupones si los mercados funcionan.
• Monitoreo posdistribución: ¿se utilizan los artículos? ¿falta algo?

3La respuesta al cólera

El cólera provoca una diarrea acuosa aguda y una deshidratación que puede matar en pocas horas sin tratamiento; con una atención rápida (sales de rehidratación oral, perfusión para los casos graves), la tasa de letalidad debe mantenerse por debajo del 1 %.

• Coordinación salud-WASH: centros y unidades de tratamiento del cólera (CTC, UTC), puntos de rehidratación oral en las comunidades.
• Abastecimiento reforzado de agua clorada (cloro residual más elevado), tratamiento del agua en el hogar.
• Intervenciones focalizadas en torno a los casos (CATI): equipos que visitan los hogares alrededor de un caso confirmado para distribuir productos de tratamiento del agua y jabón, y desinfectar.
• Higiene en los centros de tratamiento, desinfección, entierros seguros y dignos.
• Comunicación de riesgos y participación comunitaria; vacunación oral contra el cólera según las decisiones de las autoridades sanitarias.

4Diseñar una promoción de la higiene basada en los comportamientos: el método completo

Una promoción de la higiene que se limita a «sensibilizar» produce informes llenos de sesiones y participantes, pero rara vez cambios de prácticas. Los estudios sobre el lavado de manos muestran que el conocimiento es casi siempre alto («hay que lavarse las manos con jabón»), mientras que la práctica observada sigue siendo baja. El enfoque profesional parte, por tanto, de los comportamientos, de sus determinantes y de los obstáculos materiales, y luego diseña intervenciones que actúan sobre esos determinantes.

Paso 1: elegir un número reducido de comportamientos prioritarios

Se seleccionan dos o tres comportamientos en función de su efecto sobre la salud en el contexto (datos epidemiológicos), su viabilidad y la brecha entre la práctica actual y la práctica deseada. En un contexto de diarreas y cólera, las prioridades suelen ser el lavado de manos con jabón en los momentos críticos, la conservación y manipulación seguras del agua de bebida y el uso de las letrinas, también para las heces de los niños y niñas pequeños. Cada comportamiento se formula de manera observable: «las personas que cuidan de niños y niñas menores de 5 años se lavan las manos con jabón después de limpiar a un niño que ha defecado».

Paso 2: la investigación formativa

Existen varios métodos probados; la elección depende del tiempo disponible.

El resultado esperado de la investigación formativa no es un informe, sino una lista breve de determinantes prioritarios y de obstáculos materiales, por ejemplo: «el jabón se usa para lavar la ropa y falta para las manos», «las madres dicen no tener tiempo para volver al punto de lavado», «el agua del punto de lavado a menudo se roba para beber».

Paso 3: diseñar la intervención

• Eliminar primero los obstáculos materiales: puntos de lavado de manos situados donde se produce el comportamiento (salida de las letrinas, zona de cocina), jabón en cantidad suficiente, recipientes con tapa y grifo.
• Actuar sobre las motivaciones identificadas: asco, cuidado de los hijos, estatus social, orgullo, en lugar de basarse únicamente en el miedo a la enfermedad.
• Utilizar recordatorios y señales en el entorno (marcas en el suelo hacia el punto de lavado, jabón atado, espejos).
• Movilizar canales complementarios: visitas domiciliarias de promotores procedentes de la comunidad, líderes religiosos y comunitarios, escuelas y espacios de aprendizaje, radio local, grupos de mujeres.
• Equipo: una referencia utilizada con frecuencia es del orden de un promotor de higiene por cada 500 a 1000 personas según la densidad y la fase, con un supervisor por cada 10 a 15 promotores. Los promotores se contratan en la comunidad, con equilibrio entre mujeres y hombres, y se remuneran según las escalas armonizadas del clúster para evitar la competencia salarial entre organizaciones.

Paso 4: probar, medir, ajustar

Se prueban los materiales y las actividades con un grupo pequeño, se observan las prácticas al cabo de unas semanas y se ajusta. La promoción de la higiene forma parte del mecanismo de rendición de cuentas: los promotores recogen la retroalimentación sobre el agua, las letrinas y las distribuciones, y esa retroalimentación debe producir cambios visibles.

La pregunta que hay que hacer a toda actividad de promoción de la higiene es: «¿qué determinante de qué comportamiento modifica esta actividad, y cómo sabremos que lo ha modificado?». Una actividad que no puede responder a esta pregunta probablemente sea difusión de información, útil pero insuficiente.

5Medir las prácticas de higiene y gestionar los artículos de higiene

Por qué no bastan las declaraciones

Cuando se les pregunta por el lavado de manos, las personas sobrestiman mucho su práctica: por cortesía, por deseo de hacerlo bien o porque la pregunta sugiere la respuesta correcta. Los estudios que comparan declaración y observación encuentran con regularidad diferencias importantes. Un sistema de seguimiento creíble combina, por tanto, varias fuentes.

Para el seguimiento rutinario, un muestreo por conglomerados o un muestreo por lotes para el aseguramiento de la calidad (LQAS) permite clasificar las zonas de intervención en «alcanzada» o «no alcanzada» con tamaños de muestra modestos (19 hogares por zona en la versión más habitual), lo que ayuda a concentrar a los promotores en las zonas rezagadas.

Composición de los artículos de higiene

El Manual Esfera ofrece una lista de referencia que se adapta con los hogares; las referencias más utilizadas son las siguientes.

Distribución en especie o transferencias monetarias

Si los mercados funcionan (disponibilidad, precios estables, acceso físico y seguro), las transferencias monetarias o los cupones dejan la elección a los hogares y apoyan la economía local. Es necesario un análisis del mercado de artículos de higiene, así como un control de la calidad de los productos vendidos (en particular, los productos de tratamiento del agua). Los productos sensibles para la salud pública en epidemias (cloro, tabletas de tratamiento) suelen seguir distribuyéndose en especie para garantizar la calidad y la rapidez.

Seguimiento posdistribución

• De dos a seis semanas después de la distribución, en una muestra representativa.
• Preguntas clave: artículos recibidos y completos; artículos utilizados, vendidos o intercambiados y por qué; artículos que faltan; satisfacción; problemas durante la distribución (espera, seguridad, exclusión).
• Observación: presencia de los recipientes y del jabón, cloro residual en el agua almacenada.
• Aprovechamiento: ajustar la composición del kit siguiente y la frecuencia de reabastecimiento de jabón.

6La respuesta WASH al cólera: organización, estructuras y protocolos

Lo que el sector WASH debe saber de la epidemiología

• El cólera está causado por Vibrio cholerae, que se transmite a través del agua y los alimentos contaminados con heces. El periodo de incubación va de unas horas a unos cinco días.
• La mayoría de las personas infectadas no presentan síntomas o tienen síntomas leves, pero excretan la bacteria durante varios días: por eso la epidemia se propaga más allá de los casos visibles.
• Los casos graves pueden morir de deshidratación en pocas horas. Con un acceso rápido a la rehidratación, la letalidad debe mantenerse por debajo del 1 %. Una letalidad más alta indica un problema de acceso a la atención (distancia, coste, miedo, llegada tardía) sobre el que WASH y la comunicación de riesgos pueden actuar junto con el sector de salud.
• La propagación suele concentrarse en «puntos críticos» (hotspots): barrios sin agua segura, mercados, lugares de reunión, ejes de transporte, riberas de los cursos de agua.

La coordinación

La respuesta está dirigida por el Ministerio de Salud, generalmente con una célula de crisis o un centro de operaciones de emergencia, con el apoyo de la OMS y UNICEF. El clúster WASH y el clúster de Salud establecen una coordinación conjunta. El marco mundial es el del Grupo Especial Mundial para el Control del Cólera (GTFCC) y su hoja de ruta mundial hasta 2030. El punto clave para WASH es el acceso diario a los datos de casos por barrio, idealmente por dirección o punto GPS, para orientar las intervenciones allí donde aparecen los nuevos casos.

Las estructuras de atención y el papel de WASH

Las soluciones cloradas en las estructuras de atención

Las soluciones se preparan cada día en recipientes etiquetados y de colores diferentes, a cargo de una persona capacitada. Los pediluvios y la pulverización sistemática de personas o vehículos ya no se recomiendan en las orientaciones recientes: su eficacia es baja y dan una falsa sensación de seguridad.

Las intervenciones focalizadas en torno a los casos (CATI)

Los hogares que viven cerca de un caso tienen un riesgo claramente mayor de infectarse en los días siguientes. Las CATI tienen por objeto intervenir rápidamente en torno a cada caso o grupo de casos.

1. Activación: recepción diaria de la lista de nuevos casos con su dirección, transmitida por el sector de salud.
2. Plazo: intervención en las 24 a 48 horas siguientes al ingreso del caso, ya que el efecto disminuye rápidamente con el tiempo.
3. Perímetro: el hogar del caso y los hogares vecinos en un radio que suele fijarse entre 100 y 250 metros según la densidad, lo que representa desde unos pocos hogares hasta varias decenas.
4. Equipo: generalmente compuesto por un agente WASH, un promotor de higiene e, idealmente, un agente de salud comunitario; se recomiendan equipos mixtos de salud y WASH.
5. Paquete de actividades: productos de tratamiento domiciliario del agua con demostración, jabón, recipiente de almacenamiento si es necesario, sales de rehidratación oral y explicación de los signos de alarma, desinfección focalizada de las superficies y objetos contaminados en el hogar del caso, control y cloración de las fuentes de agua cercanas, búsqueda activa de otros enfermos y derivación, y quimioprofilaxis solo si las autoridades sanitarias la deciden para los contactos del hogar.
6. Registro: cada intervención se georreferencia y se registra con el tiempo transcurrido desde el ingreso, para analizar la cobertura.

Otros componentes

• Agua: aumento del cloro residual a al menos 0,5 mg/l en los puntos de distribución de las zonas afectadas, cloración en cubo en los puntos de agua no tratados (un agente dosifica cada recipiente), apoyo a la empresa de agua (productos, control, reparaciones).
• Vacunación oral: decidida por las autoridades sanitarias con el apoyo del Grupo Internacional de Coordinación (ICG), que gestiona la reserva mundial; la pauta estándar es de dos dosis, pero desde 2022 se llevan a cabo campañas de dosis única debido a la escasez de vacunas. WASH acompaña la campaña mediante la comunicación y no la sustituye.
• Entierros seguros y dignos: junto con el sector de salud y las autoridades religiosas, respetando los ritos en la medida de lo posible.
• Comunicación de riesgos y participación comunitaria: mensajes breves y coherentes entre organizaciones, gestión de rumores (registro de rumores, respuestas rápidas), implicación de los líderes y de los curanderos tradicionales.

7Ejemplo completo: cuatro semanas de respuesta en la ciudad de Mabéla

Contexto ficticio: Mabéla, ciudad de 300 000 habitantes. El Ministerio de Salud confirma una epidemia de cólera: 120 casos sospechosos y 6 muertes en una semana (letalidad del 5 %), concentrados en dos barrios sin red de agua, Kassa (45 000 habitantes) y Bomélé (38 000 habitantes). El clúster WASH encarga Kassa a la ONG ficticia «Eau Solidaire»; otra organización cubre Bomélé. El equipo cuenta con 20 personas y un presupuesto de emergencia de 50 000 dólares estadounidenses para cuatro semanas.

Paso 1: análisis de las primeras 48 horas

• Mapeo de los 74 casos de Kassa a partir de los registros del CTC: tres grupos de casos, en torno a la fuente acondicionada del río, al mercado de pescado y a un barrio de pescadores.
• Mediciones de cloro residual en los 18 puntos de agua del barrio: solo 4 están tratados y solo 1 es conforme (0,5 mg/l). Los revendedores de agua llenan sus bidones en el río.
• Entrevistas en el CTC: la mayoría de las muertes se produjeron en personas que llegaron tarde, procedentes del barrio de pescadores, a 6 km del CTC. Los rumores dicen que «el CTC mata a la gente».

Paso 2: las decisiones estratégicas

1. CATI para todos los nuevos casos de Kassa, con prioridad absoluta a los casos situados en un sector nuevo del barrio.
2. Cloración en cubo en los 14 puntos de agua no tratados y en el punto de llenado de los revendedores, con medición del cloro tres veces al día.
3. Apoyo WASH a cuatro puntos de rehidratación oral abiertos por el socio de salud, uno de ellos en el barrio de pescadores.
4. Comunicación focalizada: líderes de los pescadores, imanes y pastores, radio comunitaria, visita organizada al CTC por parte de los líderes para responder a los rumores.

Paso 3: el dimensionamiento de las CATI

Hipótesis: 2 intervenciones por equipo y día (hogar del caso y unos 20 hogares vecinos), 4 equipos de 3 personas (un agente WASH, un promotor y un agente de salud comunitario cedido por el distrito). Capacidad: 8 intervenciones al día.

Coste de un paquete por hogar: recipiente de 20 l con tapa y grifo, tabletas de tratamiento para un mes, dos jabones y cuatro sobres de sales de rehidratación oral, es decir, unos 11 dólares. El presupuesto reservado a los paquetes (26 400 dólares) permite cubrir 2400 hogares, es decir, 2400 ÷ 21 = unas 114 intervenciones en cuatro semanas, o 4 al día. La capacidad de los equipos es, por tanto, superior al presupuesto de paquetes: el equipo decide reducir el paquete de los hogares vecinos que ya disponen de un recipiente adecuado (solo tabletas, jabón y sales, unos 4 dólares), lo que eleva la cobertura a unas 160 intervenciones. Como los casos están agrupados, una intervención cubre a menudo dos o tres casos vecinos; los casos ya cubiertos por una intervención de menos de siete días solo dan lugar a una visita breve al hogar afectado.

Paso 4: el presupuesto

Paso 5: el seguimiento semanal

Lectura: el aumento de casos en la semana 2 no es un fracaso; refleja en parte una mejor búsqueda de atención tras el trabajo con los líderes (los casos llegan antes y la letalidad baja considerablemente). La reducción de la letalidad depende ante todo del sector de salud, pero los puntos de rehidratación oral apoyados por WASH y la lucha contra los rumores han contribuido a ella. La tasa de cloro detectable en los hogares CATI, del 74 %, muestra que uno de cada cuatro hogares no utiliza o ha dejado de utilizar las tabletas: el seguimiento cualitativo menciona el sabor y el olvido. La respuesta adoptada es una demostración reforzada en la visita de seguimiento y el canje de recipientes abiertos por recipientes con grifo.

Una buena respuesta al cólera se mide con indicadores de rapidez y de focalización (plazo de las CATI, cobertura de los nuevos focos, cloro en los puntos de agua de las zonas afectadas), no solo con el número de kits distribuidos. La curva de casos depende de muchos factores; la calidad de la respuesta se demuestra por el proceso.

8Herramientas y modelos reutilizables

Ficha de intervención CATI

Lista de verificación WASH de un centro de tratamiento del cólera

• Agua: al menos 60 l por paciente y día disponibles, almacenamiento para al menos 24 horas, cloro residual controlado cada día.
• Zonificación: triaje, observación, hospitalización, convalecencia, zona neutra, morgue, zona de residuos; circulación en sentido único; vallado.
• Puntos de lavado de manos con solución al 0,05 % o con jabón en cada salida de zona y en cada cama.
• Preparación diaria de las soluciones cloradas (0,05 %, 0,2 %, 2 %) por una persona designada, con registro y verificación.
• Camas con orificio (camas para cólera) y cubos para las heces, cubos para los vómitos, vaciado en letrinas o fosas específicas tras añadir solución al 2 %.
• Letrinas separadas para pacientes y para el personal; duchas.
• Gestión de residuos: segregación, fosas para residuos y para objetos punzocortantes, incinerador si es posible.
• Lavandería: lavado, desinfección y secado de la ropa.
• Gestión de cadáveres: preparación con solución al 2 %, bolsas mortuorias, coordinación con la familia y las autoridades para un entierro seguro y digno.
• Capacitación y equipamiento del personal de higiene (botas, guantes, delantales), rotación de los equipos.

Informe de situación diario WASH en epidemia

Registro de rumores

Fecha, lugar, canal (mercado, radio, redes sociales, visita domiciliaria), contenido exacto del rumor, frecuencia (escuchado una vez o a menudo), riesgo para la respuesta (bajo, medio, alto), respuesta dada y por quién, seguimiento. El registro se comparte cada semana con la comisión de comunicación de riesgos.

9Errores frecuentes, expectativas de los donantes y adaptación a los contextos

Errores frecuentes

1. Medir la actividad en lugar del comportamiento. El número de sesiones y de personas «sensibilizadas» no dice nada de las prácticas. Los donantes y evaluadores esperan ahora al menos un indicador observado (punto de lavado con agua y jabón, cloro en el agua almacenada).
2. Multiplicar los mensajes. Diez mensajes diferentes, a menudo contradictorios de una organización a otra, se pierden. Tres mensajes armonizados en el clúster o en la comisión de comunicación son más eficaces.
3. Distribuir kits sin demostración ni seguimiento. Sin acompañamiento, es frecuente que las tabletas de tratamiento del agua no se utilicen, que el jabón se revenda para comprar comida o que los recipientes se destinen a otros usos.
4. Intervenir demasiado tarde en torno a los casos. Una CATI realizada una semana después del ingreso tiene poco efecto. El cuello de botella suele ser la transmisión de datos del sector de salud a WASH: se resuelve desde el primer día con un protocolo de intercambio de datos que respete la confidencialidad.
5. Fumigar en lugar de tratar. La pulverización de viviendas, personas o vehículos es visible y tranquilizadora, pero poco eficaz; consume recursos que faltan para el agua segura y el lavado de manos.
6. Estigmatizar. Señalar públicamente a los hogares de los casos, o a grupos (pescadores, desplazados, extranjeros), empuja a los enfermos a esconderse y retrasa la atención.
7. Olvidar la higiene menstrual y las necesidades específicas. Los kits estandarizados sin consultar a las mujeres, las personas mayores y las personas con discapacidad no llegan a su objetivo.

Lo que examinan los donantes y los evaluadores

• Una estrategia de cambio de comportamiento basada en una investigación formativa, aunque sea rápida, y comportamientos prioritarios explícitos.
• Indicadores de práctica y de calidad, y la prueba de que los resultados del seguimiento han modificado la intervención.
• En epidemia: plazo de las CATI, cobertura de los nuevos focos, conformidad del cloro residual en las zonas afectadas, coordinación documentada con el sector de salud, alineación con las orientaciones del GTFCC y del clúster WASH.
• La rendición de cuentas: mecanismo de quejas, consulta sobre la composición de los kits, seguimiento posdistribución y ajustes.
• Para las transferencias monetarias: análisis de mercado, control de la calidad de los productos, seguimiento del gasto.

Variaciones según el contexto

10Preguntas de entrevista y referencias clave

1. «Las encuestas muestran que el 95 % de las personas sabe que hay que lavarse las manos con jabón. ¿Ha alcanzado su programa su objetivo?»

Una buena respuesta distingue entre conocimiento y práctica, menciona el sesgo de declaración, propone indicadores observados (punto de lavado con agua y jabón, observación estructurada) y vías de análisis de los obstáculos (jabón, agua, ubicación de los puntos de lavado, motivaciones).

2. «Usted es coordinador WASH y se declara una epidemia de cólera en su zona. ¿Cuáles son sus prioridades durante la primera semana?»

La persona menciona la coordinación con el sector de salud y el acceso diario a los datos de casos, el mapeo de los focos, la protección del agua en las zonas afectadas (cloro residual de al menos 0,5 mg/l), WASH en las estructuras de atención, el inicio de las CATI en 48 horas, la comunicación de riesgos con mensajes armonizados y la gestión de existencias.

3. «¿Cómo diseña un kit de higiene para una población recién desplazada?»

Parte de las referencias de Esfera, consulta a mujeres, adolescentes, personas mayores y personas con discapacidad, verifica las prácticas (productos menstruales, limpieza anal, lavado de ropa), estudia la opción de las transferencias monetarias y prevé el reabastecimiento de jabón y un seguimiento posdistribución.

4. «¿Qué hace ante un rumor según el cual las tabletas de tratamiento del agua causan esterilidad?»

Propone registrar y analizar el rumor, comprender su origen, responder a través de voces de confianza (líderes religiosos, agentes de salud, personas de la comunidad que usan las tabletas), con demostraciones y explicaciones sencillas, y coordinar la respuesta con la comisión de comunicación de riesgos en lugar de actuar por su cuenta.

5. «¿Cómo demuestra el efecto de su respuesta WASH sobre una epidemia de cólera?»

Explica que es imposible atribuir la reducción de casos, y que la calidad se demuestra mediante indicadores de proceso (plazo y cobertura de las CATI, cloro en los puntos de agua, cloro en los hogares) puestos en relación con la curva epidémica por zona, reconociendo los demás factores (vacunación, estación, atención clínica).

6. «¿Cuál es la diferencia entre una solución al 0,05 % y una solución al 2 %, y cómo las prepara?»

Indica los usos (manos y piel; excrementos, vómitos y cadáveres), explica el cálculo a partir de la concentración del producto (por ejemplo, para una solución al 0,05 % a partir de HTH al 70 %: unos 0,7 g de producto por litro) e insiste en el etiquetado, la preparación diaria y el control.

Referencias clave

• Manual Esfera (edición de 2018), normas sobre promoción de la higiene, artículos de higiene, higiene menstrual e incontinencia, y WASH en epidemias: Asociación Esfera.
• Ending Cholera: A Global Roadmap to 2030 y orientaciones técnicas sobre la respuesta, incluidas las intervenciones focalizadas en torno a los casos y WASH en los centros de tratamiento: Grupo Especial Mundial para el Control del Cólera (GTFCC).
• Management of a Cholera Epidemic: Médicos Sin Fronteras.
• Caja de herramientas sobre el cólera (Cholera Toolkit): UNICEF.
• Orientaciones sobre comunicación de riesgos y participación comunitaria en epidemias: OMS, UNICEF y Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.
• Herramientas Wash'Em para la promoción del lavado de manos en situaciones de crisis: London School of Hygiene and Tropical Medicine y Acción contra el Hambre.
• Guía del análisis de barreras (Designing for Behavior Change): grupo de trabajo CORE y Food Security and Nutrition Network.
• Metodología RANAS para el cambio de comportamiento: Eawag.
• Indicadores y escalas de servicio de higiene: Programa Conjunto OMS/UNICEF de Monitoreo del Abastecimiento de Agua, el Saneamiento y la Higiene (JMP).
• Caja de herramientas para la gestión de la higiene menstrual en emergencias: Universidad de Columbia e International Rescue Committee.