Promotion de l'hygiène et riposte au choléra

1Promouvoir l'hygiène

Construire des infrastructures ne suffit pas : il faut que les gens les utilisent et adoptent des pratiques sûres. La promotion de l'hygiène s'appuie sur la compréhension des comportements : ce que les gens savent, mais aussi ce qui les motive (dégoût, fierté, soin des enfants, norme sociale) et ce qui les empêche d'agir (pas de savon, pas d'eau, pas de temps).

• Pratiques clés : lavage des mains au savon aux moments critiques (après les toilettes, après avoir nettoyé un enfant, avant de préparer à manger, de manger ou de nourrir un enfant), utilisation des latrines, eau traitée et stockée proprement, hygiène des aliments.
• Méthodes participatives : visites à domicile par des promoteurs issus de la communauté, démonstrations, groupes de discussion, écoles, radio.
• Suivi par l'observation et des enquêtes simples, pas seulement par le nombre de séances.

2Articles d'hygiène

• Kits d'hygiène adaptés et discutés avec la communauté : savon (repère d'environ 250 g de savon par personne et par mois pour l'hygiène corporelle, plus pour la lessive), récipients d'eau, produits d'hygiène menstruelle, articles pour les bébés et les personnes incontinentes.
• Distribution en nature ou par transferts monétaires et coupons si les marchés fonctionnent.
• Suivi post-distribution : les articles sont-ils utilisés ? manque-t-il quelque chose ?

3La riposte au choléra

Le choléra provoque une diarrhée aqueuse aiguë et une déshydratation qui peut tuer en quelques heures sans traitement ; avec une prise en charge rapide (sels de réhydratation orale, perfusion pour les cas graves), le taux de létalité doit rester sous 1 %.

• Coordination santé-WASH : centres et unités de traitement du choléra (CTC, UTC), points de réhydratation orale dans les communautés.
• Approvisionnement en eau chlorée renforcé (chlore résiduel plus élevé), traitement de l'eau à domicile.
• Interventions ciblées autour des cas (CATI) : équipes qui visitent les ménages autour d'un cas confirmé pour distribuer des produits de traitement de l'eau, du savon, et désinfecter.
• Hygiène dans les centres de traitement, désinfection, enterrements sûrs et dignes.
• Communication des risques et engagement communautaire ; vaccination orale contre le choléra selon les décisions des autorités sanitaires.

4Concevoir une promotion de l'hygiène fondée sur les comportements : la méthode complète

Une promotion de l'hygiène qui se limite à « sensibiliser » produit des rapports remplis de séances et de participants, mais rarement des changements de pratiques. Les études sur le lavage des mains montrent que la connaissance est presque toujours élevée (« il faut se laver les mains au savon ») alors que la pratique observée reste faible. La démarche professionnelle part donc des comportements, de leurs déterminants et des obstacles matériels, puis conçoit des interventions qui agissent sur ces déterminants.

Étape 1 : choisir un petit nombre de comportements prioritaires

On sélectionne deux ou trois comportements selon leur effet sur la santé dans le contexte (données épidémiologiques), leur faisabilité et l'écart entre la pratique actuelle et la pratique souhaitée. En contexte de diarrhées et de choléra, les priorités sont généralement le lavage des mains au savon aux moments critiques, la conservation et la manipulation sûres de l'eau de boisson, et l'utilisation des latrines, y compris pour les selles des jeunes enfants. Chaque comportement est formulé de façon observable : « les personnes qui s'occupent d'enfants de moins de 5 ans se lavent les mains au savon après avoir nettoyé un enfant qui a déféqué ».

Étape 2 : la recherche formative

Plusieurs méthodes éprouvées existent ; le choix dépend du temps disponible.

Le résultat attendu de la recherche formative n'est pas un rapport, mais une liste courte de déterminants prioritaires et d'obstacles matériels, par exemple : « le savon est utilisé pour la lessive et manque pour les mains », « les mères disent ne pas avoir le temps de retourner au poste de lavage », « l'eau du poste de lavage est souvent volée pour boire ».

Étape 3 : concevoir l'intervention

• Lever les obstacles matériels d'abord : postes de lavage des mains placés là où le comportement se produit (sortie des latrines, zone de cuisine), savon en quantité suffisante, récipients à couvercle et à robinet.
• Agir sur les motivations identifiées : dégoût, soin des enfants, statut social, fierté, plutôt que la seule peur de la maladie.
• Utiliser des rappels et des signaux dans l'environnement (marquages au sol vers le poste de lavage, savon attaché, miroirs).
• Mobiliser des canaux complémentaires : visites à domicile par des promoteurs issus de la communauté, leaders religieux et communautaires, écoles et espaces d'apprentissage, radio locale, groupes de femmes.
• Équipe : un repère souvent utilisé est de l'ordre de un promoteur d'hygiène pour 500 à 1 000 personnes selon la densité et la phase, avec un superviseur pour 10 à 15 promoteurs. Les promoteurs sont recrutés dans la communauté, avec un équilibre entre femmes et hommes, et rémunérés selon les grilles harmonisées du cluster pour éviter la surenchère entre organisations.

Étape 4 : tester, mesurer, ajuster

On teste les supports et les activités sur un petit groupe, on observe les pratiques après quelques semaines, et on ajuste. La promotion de l'hygiène fait partie du mécanisme de redevabilité : les promoteurs recueillent les retours sur l'eau, les latrines et les distributions, et ces retours doivent produire des changements visibles.

La question à poser à toute activité de promotion de l'hygiène est : « quel déterminant de quel comportement cette activité modifie-t-elle, et comment saurons-nous qu'elle l'a modifié ? ». Une activité qui ne peut pas répondre à cette question est probablement de la diffusion d'information, utile mais insuffisante.

5Mesurer les pratiques d'hygiène et gérer les articles d'hygiène

Pourquoi les déclarations ne suffisent pas

Interrogées sur le lavage des mains, les personnes surestiment fortement leur pratique : par politesse, par désir de bien faire, ou parce que la question rappelle la bonne réponse. Les études comparant déclaration et observation trouvent régulièrement des écarts importants. Un dispositif de suivi crédible combine donc plusieurs sources.

Pour un suivi de routine, un échantillon par grappes ou un échantillonnage par lots (LQAS) permet de classer les zones d'intervention en « atteint » ou « non atteint » avec des tailles d'échantillon modestes (19 ménages par zone dans la version la plus courante), ce qui aide à concentrer les promoteurs sur les zones en retard.

Composition des articles d'hygiène

Le manuel Sphère fournit une liste de référence que l'on adapte avec les ménages ; les repères les plus utilisés sont les suivants.

Distribution en nature ou transferts monétaires

Si les marchés fonctionnent (disponibilité, prix stables, accès physique et sécurisé), les transferts monétaires ou les coupons laissent le choix aux ménages et soutiennent l'économie locale. Une analyse du marché des articles d'hygiène est nécessaire, ainsi qu'un contrôle de la qualité des produits vendus (produits de traitement de l'eau notamment). Les produits sensibles pour la santé publique en épidémie (chlore, comprimés de traitement) restent souvent distribués en nature pour garantir la qualité et la rapidité.

Suivi post-distribution

• Deux à six semaines après la distribution, sur un échantillon représentatif.
• Questions clés : articles reçus et complets, articles utilisés, vendus ou échangés et pourquoi, articles manquants, satisfaction, problèmes pendant la distribution (attente, sécurité, exclusion).
• Observation : présence des récipients et du savon, chlore résiduel dans l'eau stockée.
• Exploitation : ajuster la composition du kit suivant et la fréquence de réapprovisionnement en savon.

6La riposte WASH au choléra : organisation, structures et protocoles

Ce que le WASH doit savoir de l'épidémiologie

• Le choléra est causé par Vibrio cholerae, transmis par l'eau et les aliments contaminés par des selles. La période d'incubation va de quelques heures à environ cinq jours.
• La majorité des personnes infectées n'ont pas de symptômes ou des symptômes légers, mais elles excrètent la bactérie pendant plusieurs jours : c'est pourquoi l'épidémie se propage au-delà des cas visibles.
• Les cas sévères peuvent mourir de déshydratation en quelques heures. Avec un accès rapide à la réhydratation, la létalité doit rester sous 1 %. Une létalité plus élevée signale un problème d'accès aux soins (distance, coût, peur, arrivée tardive) sur lequel le WASH et la communication des risques peuvent agir avec la santé.
• La propagation est souvent concentrée dans des « points chauds » : quartiers sans eau sûre, marchés, lieux de rassemblement, axes de transport, rives de cours d'eau.

La coordination

La riposte est dirigée par le ministère de la Santé, généralement avec une cellule de crise ou un centre d'opérations d'urgence, appuyée par l'OMS et l'UNICEF. Le cluster WASH et le cluster Santé mettent en place une coordination conjointe. Le cadre mondial est celui du Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra (GTFCC) et de sa feuille de route mondiale à l'horizon 2030. Le point clé pour le WASH est l'accès quotidien aux données de cas par quartier, idéalement par adresse ou par point GPS, pour orienter les interventions là où apparaissent les nouveaux cas.

Les structures de prise en charge et le rôle du WASH

Les solutions chlorées dans les structures de prise en charge

Les solutions se préparent chaque jour dans des récipients étiquetés et de couleurs différentes, par une personne formée. Les pédiluves et la pulvérisation systématique de personnes ou de véhicules ne sont plus recommandés par les orientations récentes : leur efficacité est faible et ils donnent un faux sentiment de sécurité.

Les interventions ciblées autour des cas (CATI)

Les ménages qui vivent près d'un cas ont un risque nettement plus élevé d'être infectés dans les jours qui suivent. Les CATI visent à intervenir vite autour de chaque cas ou groupe de cas.

1. Déclenchement : réception quotidienne de la liste des nouveaux cas avec adresse, transmise par la santé.
2. Délai : intervention dans les 24 à 48 heures après l'admission du cas, car l'effet diminue rapidement avec le temps.
3. Périmètre : le ménage du cas et les ménages voisins dans un rayon souvent fixé entre 100 et 250 mètres selon la densité, ce qui représente de quelques ménages à plusieurs dizaines.
4. Équipe : généralement composée d'un agent WASH, d'un promoteur d'hygiène et, idéalement, d'un agent de santé communautaire ; des équipes mixtes santé et WASH sont recommandées.
5. Paquet d'activités : produits de traitement de l'eau à domicile avec démonstration, savon, récipient de stockage si nécessaire, sels de réhydratation orale et explication des signes d'alerte, désinfection ciblée des surfaces et objets contaminés dans le ménage du cas, contrôle et chloration des sources d'eau proches, recherche active d'autres malades et orientation, chimioprophylaxie seulement si les autorités sanitaires la décident pour les contacts du ménage.
6. Enregistrement : chaque intervention est géolocalisée et enregistrée avec le délai depuis l'admission, pour analyser la couverture.

Autres volets

• Eau : relèvement du chlore résiduel à au moins 0,5 mg/l aux points de distribution des zones touchées, chloration au seau aux points d'eau non traités (un agent dose chaque récipient), appui à la régie (produits, contrôle, réparations).
• Vaccination orale : décidée par les autorités sanitaires avec l'appui du Groupe international de coordination (ICG) qui gère le stock mondial ; le schéma standard est de deux doses, mais des campagnes à dose unique sont menées depuis 2022 en raison de la pénurie de vaccins. Le WASH accompagne la campagne par la communication et ne la remplace pas.
• Enterrements sûrs et dignes : avec la santé et les autorités religieuses, en respectant les rites autant que possible.
• Communication des risques et engagement communautaire : messages courts et cohérents entre organisations, gestion des rumeurs (registre des rumeurs, réponses rapides), implication des leaders et des tradipraticiens.

7Exemple complet : quatre semaines de riposte dans la ville de Mabéla

Contexte fictif : Mabéla, ville de 300 000 habitants. Le ministère de la Santé confirme une épidémie de choléra : 120 cas suspects et 6 décès en une semaine (létalité de 5 %), concentrés dans deux quartiers sans réseau d'eau, Kassa (45 000 habitants) et Bomélé (38 000 habitants). L'ONG fictive « Eau Solidaire » est chargée par le cluster WASH de Kassa ; une autre organisation couvre Bomélé. L'équipe compte 20 personnes et un budget d'urgence de 50 000 dollars américains pour quatre semaines.

Étape 1 : analyse des 48 premières heures

• Cartographie des 74 cas de Kassa à partir des registres du CTC : trois groupes de cas, autour de la source aménagée de la rivière, du marché aux poissons et d'un quartier de pêcheurs.
• Mesures de chlore résiduel sur les 18 points d'eau du quartier : 4 seulement sont traités, et 1 seul est conforme (0,5 mg/l). Les revendeurs d'eau remplissent leurs bidons à la rivière.
• Entretiens au CTC : la plupart des décès sont survenus chez des personnes arrivées tardivement, venant du quartier des pêcheurs, à 6 km du CTC. Les rumeurs disent que « le CTC fait mourir ».

Étape 2 : les choix stratégiques

1. CATI sur tous les nouveaux cas de Kassa, avec priorité absolue aux cas situés dans un nouveau secteur du quartier.
2. Chloration au seau aux 14 points d'eau non traités et au point de remplissage des revendeurs, avec mesure du chlore trois fois par jour.
3. Appui WASH à quatre points de réhydratation orale ouverts par le partenaire santé, dont un dans le quartier des pêcheurs.
4. Communication ciblée : leaders des pêcheurs, imams et pasteurs, radio communautaire, visite organisée du CTC par des leaders pour répondre aux rumeurs.

Étape 3 : le dimensionnement des CATI

Hypothèse : 2 interventions par équipe et par jour (ménage du cas et environ 20 ménages voisins), 4 équipes de 3 personnes (un agent WASH, un promoteur, un agent de santé communautaire mis à disposition par le district). Capacité : 8 interventions par jour.

Coût d'un paquet par ménage : récipient de 20 l avec couvercle et robinet, comprimés de traitement pour un mois, deux savons, quatre sachets de sels de réhydratation orale, soit environ 11 dollars. Le budget réservé aux paquets (26 400 dollars) permet de couvrir 2 400 ménages, soit 2 400 ÷ 21 = environ 114 interventions sur quatre semaines, soit 4 par jour. La capacité des équipes est donc supérieure au budget de paquets : l'équipe décide de réduire le paquet des ménages voisins qui disposent déjà d'un récipient adapté (comprimés, savon et sels seulement, environ 4 dollars), ce qui porte la couverture à environ 160 interventions. Comme les cas sont regroupés, une intervention couvre souvent deux ou trois cas voisins ; les cas déjà couverts par une intervention de moins de sept jours ne déclenchent qu'une visite courte du ménage concerné.

Étape 4 : le budget

Étape 5 : le suivi hebdomadaire

Lecture : la hausse des cas en semaine 2 n'est pas un échec ; elle reflète en partie un meilleur recours aux soins après le travail avec les leaders (les cas arrivent plus tôt, la létalité baisse fortement). La baisse de la létalité dépend d'abord de la santé, mais les points de réhydratation orale soutenus par le WASH et la lutte contre les rumeurs y ont contribué. Le taux de chlore détectable dans les ménages CATI, à 74 %, montre qu'un ménage sur quatre n'utilise pas ou plus les comprimés : le suivi qualitatif cite le goût et l'oubli. La réponse retenue est une démonstration renforcée à la visite de suivi et un échange de récipients ouverts contre des récipients à robinet.

Une bonne riposte au choléra se lit dans des indicateurs de rapidité et de ciblage (délai des CATI, couverture des nouveaux foyers, chlore aux points d'eau des zones touchées), pas seulement dans le nombre de kits distribués. La courbe des cas dépend de nombreux facteurs ; la qualité de la riposte se démontre par le processus.

8Outils et modèles réutilisables

Fiche d'intervention CATI

Liste de vérification WASH d'un centre de traitement du choléra

• Eau : au moins 60 l par patient et par jour disponibles, stockage d'au moins 24 heures, chlore résiduel contrôlé chaque jour.
• Zonage : triage, observation, hospitalisation, convalescence, zone neutre, morgue, zone de déchets ; circulation à sens unique ; clôture.
• Points de lavage des mains à la solution à 0,05 % ou au savon à chaque sortie de zone et à chaque lit.
• Préparation quotidienne des solutions chlorées (0,05 %, 0,2 %, 2 %) par une personne désignée, avec registre et vérification.
• Lits à trou et seaux pour les selles, seaux pour les vomissures, vidange dans des latrines ou fosses dédiées après ajout de solution à 2 %.
• Latrines séparées pour les patients et pour le personnel ; douches.
• Gestion des déchets : tri, fosses à déchets et à objets tranchants, incinérateur si possible.
• Laverie : lavage, désinfection et séchage du linge.
• Gestion des corps : préparation avec solution à 2 %, sacs mortuaires, coordination avec la famille et les autorités pour un enterrement sûr et digne.
• Formation et équipement du personnel d'hygiène (bottes, gants, tabliers), rotation des équipes.

Rapport de situation quotidien WASH en épidémie

Registre des rumeurs

Date, lieu, canal (marché, radio, réseaux sociaux, visite à domicile), contenu exact de la rumeur, fréquence (entendue une fois ou souvent), risque pour la riposte (faible, moyen, élevé), réponse apportée et par qui, suivi. Le registre est partagé chaque semaine avec la commission de communication des risques.

9Erreurs fréquentes, attentes des bailleurs et adaptation aux contextes

Erreurs fréquentes

1. Mesurer l'activité au lieu du comportement. Le nombre de séances et de personnes « sensibilisées » ne dit rien des pratiques. Les bailleurs et évaluateurs attendent désormais au moins un indicateur observé (poste de lavage avec eau et savon, chlore dans l'eau stockée).
2. Multiplier les messages. Dix messages différents, souvent contradictoires d'une organisation à l'autre, se perdent. Trois messages harmonisés au niveau du cluster ou de la commission de communication sont plus efficaces.
3. Distribuer des kits sans démonstration ni suivi. Les comprimés de traitement de l'eau non utilisés, le savon revendu pour acheter de la nourriture, les récipients utilisés pour d'autres usages sont fréquents sans accompagnement.
4. Intervenir trop tard autour des cas. Une CATI réalisée une semaine après l'admission a peu d'effet. Le goulot d'étranglement est souvent la transmission des données de la santé vers le WASH : il se règle dès le premier jour avec un protocole de partage des données respectueux de la confidentialité.
5. Pulvériser au lieu de traiter. La pulvérisation de maisons, de personnes ou de véhicules est visible et rassurante, mais peu efficace ; elle consomme des ressources qui manquent pour l'eau sûre et le lavage des mains.
6. Stigmatiser. Désigner publiquement les ménages des cas, ou des groupes (pêcheurs, déplacés, étrangers), pousse les malades à se cacher et retarde les soins.
7. Oublier l'hygiène menstruelle et les besoins spécifiques. Les kits standardisés sans consultation des femmes, des personnes âgées et des personnes handicapées manquent leur cible.

Ce que regardent les bailleurs et les évaluateurs

• Une stratégie de changement de comportement fondée sur une recherche formative, même rapide, et des comportements prioritaires explicités.
• Des indicateurs de pratique et de qualité, et la preuve que les résultats du suivi ont modifié l'intervention.
• En épidémie : délai des CATI, couverture des nouveaux foyers, conformité du chlore résiduel dans les zones touchées, coordination documentée avec la santé, alignement sur les orientations du GTFCC et du cluster WASH.
• La redevabilité : mécanisme de plaintes, consultation sur la composition des kits, suivi post-distribution et ajustements.
• Pour les transferts monétaires : analyse de marché, contrôle de la qualité des produits, suivi des dépenses.

Variations selon le contexte

10Questions d'entretien et références clés

1. « Les enquêtes montrent que 95 % des personnes savent qu'il faut se laver les mains au savon. Votre programme a-t-il atteint son objectif ? »

Une bonne réponse distingue connaissance et pratique, cite le biais de déclaration, propose des indicateurs observés (poste de lavage avec eau et savon, observation structurée) et des pistes d'analyse des obstacles (savon, eau, emplacement des postes, motivations).

2. « Vous êtes coordinateur WASH, une épidémie de choléra est déclarée dans votre zone. Quelles sont vos priorités pendant la première semaine ? »

La personne cite la coordination avec la santé et l'accès quotidien aux données de cas, la cartographie des foyers, la sécurisation de l'eau dans les zones touchées (chlore résiduel d'au moins 0,5 mg/l), le WASH dans les structures de prise en charge, le démarrage des CATI dans les 48 heures, la communication des risques avec des messages harmonisés, et la gestion des stocks.

3. « Comment concevez-vous un kit d'hygiène pour une population nouvellement déplacée ? »

Elle part des repères Sphère, consulte des femmes, des adolescentes, des personnes âgées et handicapées, vérifie les pratiques (protections menstruelles, nettoyage anal, lessive), étudie l'option des transferts monétaires, prévoit le réapprovisionnement en savon et un suivi post-distribution.

4. « Que faites-vous face à une rumeur selon laquelle les comprimés de traitement de l'eau rendent stérile ? »

Elle propose d'enregistrer et d'analyser la rumeur, de comprendre son origine, de répondre par des voix de confiance (leaders religieux, agents de santé, personnes de la communauté qui utilisent les comprimés), avec des démonstrations et des explications simples, et de coordonner la réponse avec la commission de communication des risques plutôt que d'agir seule.

5. « Comment montrez-vous l'effet de votre riposte WASH sur une épidémie de choléra ? »

Elle explique que l'attribution de la baisse des cas est impossible, et qu'on démontre la qualité par des indicateurs de processus (délai et couverture des CATI, chlore aux points d'eau, chlore dans les ménages) mis en regard de la courbe épidémique par zone, en reconnaissant les autres facteurs (vaccination, saison, prise en charge).

6. « Quelle est la différence entre une solution à 0,05 % et une solution à 2 %, et comment les préparez-vous ? »

Elle indique les usages (mains et peau ; excreta, vomissures et corps), explique le calcul à partir de la concentration du produit (par exemple, pour une solution à 0,05 % à partir de HTH à 70 % : environ 0,7 g de produit par litre), insiste sur l'étiquetage, la préparation quotidienne et le contrôle.

Références clés

• Manuel Sphère (édition 2018), standards sur la promotion de l'hygiène, les articles d'hygiène, l'hygiène menstruelle et l'incontinence, et le WASH dans les épidémies : Association Sphère.
• Ending Cholera: A Global Roadmap to 2030 et orientations techniques sur la riposte, dont les interventions ciblées autour des cas et le WASH dans les centres de traitement : Groupe spécial mondial de lutte contre le choléra (GTFCC).
• Management of a Cholera Epidemic : Médecins Sans Frontières.
• Boîte à outils choléra : UNICEF.
• Orientations sur la communication des risques et l'engagement communautaire en épidémie : OMS, UNICEF et Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge.
• Outils Wash'Em pour la promotion du lavage des mains en situation de crise : London School of Hygiene and Tropical Medicine et Action contre la Faim.
• Guide de l'analyse des barrières (Designing for Behavior Change) : groupe de travail CORE et Food Security and Nutrition Network.
• Méthodologie RANAS pour le changement de comportement : Eawag.
• Indicateurs et échelles de service de l'hygiène : Programme commun OMS-UNICEF de suivi de l'approvisionnement en eau, de l'assainissement et de l'hygiène (JMP).
• Boîte à outils sur la gestion de l'hygiène menstruelle en situation d'urgence : Université Columbia et International Rescue Committee.