Promoção da higiene e resposta à cólera

1Promover a higiene

Construir infraestruturas não basta: é preciso que as pessoas as utilizem e adotem práticas seguras. A promoção da higiene assenta na compreensão dos comportamentos: o que as pessoas sabem, mas também o que as motiva (nojo, orgulho, cuidado com as crianças, norma social) e o que as impede de agir (falta de sabão, de água, de tempo).

• Práticas-chave: lavagem das mãos com sabão nos momentos críticos (depois de ir à casa de banho, depois de limpar uma criança, antes de preparar a comida, de comer ou de alimentar uma criança), utilização das latrinas, água tratada e armazenada de forma limpa, higiene dos alimentos.
• Métodos participativos: visitas domiciliárias por promotores oriundos da comunidade, demonstrações, grupos de discussão, escolas, rádio.
• Acompanhamento através da observação e de inquéritos simples, e não apenas pelo número de sessões.

2Artigos de higiene

• Kits de higiene adaptados e discutidos com a comunidade: sabão (referência de cerca de 250 g de sabão por pessoa e por mês para a higiene corporal, mais para a lavagem da roupa), recipientes de água, produtos de higiene menstrual, artigos para bebés e para pessoas com incontinência.
• Distribuição em espécie ou através de transferências monetárias e vales, se os mercados funcionarem.
• Monitorização pós-distribuição: os artigos são utilizados? falta alguma coisa?

3A resposta à cólera

A cólera provoca uma diarreia aquosa aguda e uma desidratação que pode matar em poucas horas sem tratamento; com um tratamento rápido (sais de reidratação oral, perfusão para os casos graves), a taxa de letalidade deve manter-se abaixo de 1 %.

• Coordenação saúde-WASH: centros e unidades de tratamento da cólera (CTC, UTC), pontos de reidratação oral nas comunidades.
• Abastecimento de água clorada reforçado (cloro residual mais elevado), tratamento domiciliário da água.
• Intervenções direcionadas em torno dos casos (CATI): equipas que visitam os agregados familiares à volta de um caso confirmado para distribuir produtos de tratamento da água e sabão, e desinfetar.
• Higiene nos centros de tratamento, desinfeção, enterros seguros e dignos.
• Comunicação de riscos e envolvimento comunitário; vacinação oral contra a cólera segundo as decisões das autoridades sanitárias.

4Conceber uma promoção da higiene baseada nos comportamentos: o método completo

Uma promoção da higiene que se limita a «sensibilizar» produz relatórios cheios de sessões e de participantes, mas raramente mudanças de práticas. Os estudos sobre a lavagem das mãos mostram que o conhecimento é quase sempre elevado («é preciso lavar as mãos com sabão»), ao passo que a prática observada continua baixa. A abordagem profissional parte, por isso, dos comportamentos, dos seus determinantes e dos obstáculos materiais, e depois concebe intervenções que atuam sobre esses determinantes.

Etapa 1: escolher um pequeno número de comportamentos prioritários

Selecionam-se dois ou três comportamentos de acordo com o seu efeito na saúde no contexto (dados epidemiológicos), a sua exequibilidade e a diferença entre a prática atual e a prática desejada. Num contexto de diarreias e de cólera, as prioridades são geralmente a lavagem das mãos com sabão nos momentos críticos, a conservação e o manuseamento seguros da água de consumo e a utilização das latrinas, incluindo para as fezes das crianças pequenas. Cada comportamento é formulado de forma observável: «as pessoas que cuidam de crianças com menos de 5 anos lavam as mãos com sabão depois de limparem uma criança que defecou».

Etapa 2: a investigação formativa

Existem vários métodos comprovados; a escolha depende do tempo disponível.

O resultado esperado da investigação formativa não é um relatório, mas uma lista curta de determinantes prioritários e de obstáculos materiais, por exemplo: «o sabão é usado para lavar a roupa e falta para as mãos», «as mães dizem não ter tempo para voltar ao posto de lavagem», «a água do posto de lavagem é muitas vezes levada para beber».

Etapa 3: conceber a intervenção

• Eliminar primeiro os obstáculos materiais: postos de lavagem das mãos colocados onde o comportamento ocorre (saída das latrinas, zona da cozinha), sabão em quantidade suficiente, recipientes com tampa e torneira.
• Atuar sobre as motivações identificadas: nojo, cuidado com as crianças, estatuto social, orgulho, em vez de apenas o medo da doença.
• Utilizar lembretes e sinais no ambiente (marcações no chão em direção ao posto de lavagem, sabão preso, espelhos).
• Mobilizar canais complementares: visitas domiciliárias por promotores oriundos da comunidade, líderes religiosos e comunitários, escolas e espaços de aprendizagem, rádio local, grupos de mulheres.
• Equipa: uma referência frequentemente utilizada é da ordem de um promotor de higiene para 500 a 1 000 pessoas, consoante a densidade e a fase, com um supervisor para 10 a 15 promotores. Os promotores são recrutados na comunidade, com equilíbrio entre mulheres e homens, e remunerados de acordo com as tabelas harmonizadas do cluster, para evitar a concorrência salarial entre organizações.

Etapa 4: testar, medir, ajustar

Testam-se os materiais e as atividades num pequeno grupo, observam-se as práticas após algumas semanas e ajusta-se. A promoção da higiene faz parte do mecanismo de responsabilização: os promotores recolhem o feedback sobre a água, as latrinas e as distribuições, e esse feedback deve produzir mudanças visíveis.

A pergunta a fazer a qualquer atividade de promoção da higiene é: «que determinante de que comportamento é que esta atividade modifica, e como saberemos que o modificou?». Uma atividade que não consegue responder a esta pergunta é provavelmente difusão de informação, útil mas insuficiente.

5Medir as práticas de higiene e gerir os artigos de higiene

Porque é que as declarações não bastam

Quando questionadas sobre a lavagem das mãos, as pessoas sobrestimam fortemente a sua prática: por cortesia, pelo desejo de fazer bem, ou porque a pergunta lembra a resposta certa. Os estudos que comparam declaração e observação encontram regularmente diferenças importantes. Um dispositivo de acompanhamento credível combina, por isso, várias fontes.

Para um acompanhamento de rotina, uma amostragem por conglomerados ou uma amostragem por lotes para garantia de qualidade (LQAS) permite classificar as zonas de intervenção em «atingida» ou «não atingida» com tamanhos de amostra modestos (19 agregados familiares por zona na versão mais corrente), o que ajuda a concentrar os promotores nas zonas atrasadas.

Composição dos artigos de higiene

O manual Esfera fornece uma lista de referência que se adapta com os agregados familiares; as referências mais utilizadas são as seguintes.

Distribuição em espécie ou transferências monetárias

Se os mercados funcionarem (disponibilidade, preços estáveis, acesso físico e seguro), as transferências monetárias ou os vales deixam a escolha aos agregados familiares e apoiam a economia local. É necessária uma análise do mercado dos artigos de higiene, bem como um controlo da qualidade dos produtos vendidos (nomeadamente os produtos de tratamento da água). Os produtos sensíveis para a saúde pública em epidemia (cloro, comprimidos de tratamento) continuam frequentemente a ser distribuídos em espécie, para garantir a qualidade e a rapidez.

Monitorização pós-distribuição

• Duas a seis semanas após a distribuição, numa amostra representativa.
• Perguntas-chave: artigos recebidos e completos, artigos utilizados, vendidos ou trocados e porquê, artigos em falta, satisfação, problemas durante a distribuição (espera, segurança, exclusão).
• Observação: presença dos recipientes e do sabão, cloro residual na água armazenada.
• Utilização dos resultados: ajustar a composição do kit seguinte e a frequência de reabastecimento de sabão.

6A resposta WASH à cólera: organização, estruturas e protocolos

O que o WASH deve saber sobre a epidemiologia

• A cólera é causada pelo Vibrio cholerae, transmitido pela água e pelos alimentos contaminados por fezes. O período de incubação vai de algumas horas a cerca de cinco dias.
• A maioria das pessoas infetadas não tem sintomas ou tem sintomas ligeiros, mas excreta a bactéria durante vários dias: é por isso que a epidemia se propaga para além dos casos visíveis.
• Os casos graves podem morrer de desidratação em poucas horas. Com um acesso rápido à reidratação, a letalidade deve manter-se abaixo de 1 %. Uma letalidade mais elevada sinaliza um problema de acesso aos cuidados (distância, custo, medo, chegada tardia) sobre o qual o WASH e a comunicação de riscos podem atuar juntamente com a saúde.
• A propagação concentra-se frequentemente em «pontos críticos»: bairros sem água segura, mercados, locais de concentração de pessoas, eixos de transporte, margens de cursos de água.

A coordenação

A resposta é dirigida pelo Ministério da Saúde, geralmente com uma célula de crise ou um centro de operações de emergência, com o apoio da OMS e da UNICEF. O cluster WASH e o cluster Saúde estabelecem uma coordenação conjunta. O quadro mundial é o da Força-Tarefa Global para o Controlo da Cólera (GTFCC) e do seu roteiro mundial para 2030. O ponto-chave para o WASH é o acesso diário aos dados de casos por bairro, idealmente por morada ou por ponto GPS, para orientar as intervenções para os locais onde surgem os novos casos.

As estruturas de tratamento e o papel do WASH

As soluções cloradas nas estruturas de tratamento

As soluções preparam-se todos os dias em recipientes etiquetados e de cores diferentes, por uma pessoa formada. Os pedilúvios e a pulverização sistemática de pessoas ou de veículos já não são recomendados pelas orientações recentes: a sua eficácia é baixa e dão uma falsa sensação de segurança.

As intervenções direcionadas em torno dos casos (CATI)

Os agregados familiares que vivem perto de um caso têm um risco nitidamente mais elevado de ser infetados nos dias seguintes. As CATI visam intervir rapidamente em torno de cada caso ou grupo de casos.

1. Ativação: receção diária da lista dos novos casos com morada, transmitida pela saúde.
2. Prazo: intervenção nas 24 a 48 horas seguintes à admissão do caso, porque o efeito diminui rapidamente com o tempo.
3. Perímetro: o agregado familiar do caso e os agregados familiares vizinhos num raio frequentemente fixado entre 100 e 250 metros, consoante a densidade, o que representa desde alguns agregados familiares até várias dezenas.
4. Equipa: geralmente composta por um agente WASH, um promotor de higiene e, idealmente, um agente de saúde comunitário; recomendam-se equipas mistas de saúde e WASH.
5. Pacote de atividades: produtos de tratamento da água ao nível do agregado familiar com demonstração, sabão, recipiente de armazenamento se necessário, sais de reidratação oral e explicação dos sinais de alerta, desinfeção direcionada das superfícies e objetos contaminados no agregado familiar do caso, controlo e cloragem das fontes de água próximas, procura ativa de outros doentes e referenciação, quimioprofilaxia apenas se as autoridades sanitárias assim o decidirem para os contactos do agregado familiar.
6. Registo: cada intervenção é georreferenciada e registada com o prazo decorrido desde a admissão, para analisar a cobertura.

Outras componentes

• Água: aumento do cloro residual para pelo menos 0,5 mg/l nos pontos de distribuição das zonas afetadas, cloragem no balde nos pontos de água não tratados (um agente doseia cada recipiente), apoio à empresa de águas (produtos, controlo, reparações).
• Vacinação oral: decidida pelas autoridades sanitárias com o apoio do Grupo Internacional de Coordenação (ICG), que gere o stock mundial; o esquema padrão é de duas doses, mas desde 2022 realizam-se campanhas de dose única devido à escassez de vacinas. O WASH acompanha a campanha através da comunicação e não a substitui.
• Enterros seguros e dignos: com a saúde e as autoridades religiosas, respeitando os ritos tanto quanto possível.
• Comunicação de riscos e envolvimento comunitário: mensagens curtas e coerentes entre organizações, gestão dos rumores (registo de rumores, respostas rápidas), envolvimento dos líderes e dos praticantes de medicina tradicional.

7Exemplo completo: quatro semanas de resposta na cidade de Mabéla

Contexto fictício: Mabéla, cidade de 300 000 habitantes. O Ministério da Saúde confirma uma epidemia de cólera: 120 casos suspeitos e 6 mortes numa semana (letalidade de 5 %), concentrados em dois bairros sem rede de água, Kassa (45 000 habitantes) e Bomélé (38 000 habitantes). A ONG fictícia «Eau Solidaire» é encarregada pelo cluster WASH do bairro de Kassa; outra organização cobre Bomélé. A equipa conta com 20 pessoas e um orçamento de emergência de 50 000 dólares americanos para quatro semanas.

Etapa 1: análise das primeiras 48 horas

• Cartografia dos 74 casos de Kassa a partir dos registos do CTC: três grupos de casos, em torno da fonte aproveitada do rio, do mercado do peixe e de um bairro de pescadores.
• Medições de cloro residual nos 18 pontos de água do bairro: apenas 4 são tratados, e só 1 está conforme (0,5 mg/l). Os revendedores de água enchem os seus bidões no rio.
• Entrevistas no CTC: a maioria das mortes ocorreu em pessoas que chegaram tarde, vindas do bairro dos pescadores, a 6 km do CTC. Os rumores dizem que «o CTC faz morrer».

Etapa 2: as escolhas estratégicas

1. CATI para todos os novos casos de Kassa, com prioridade absoluta aos casos situados num setor novo do bairro.
2. Cloragem no balde nos 14 pontos de água não tratados e no ponto de enchimento dos revendedores, com medição do cloro três vezes por dia.
3. Apoio WASH a quatro pontos de reidratação oral abertos pelo parceiro de saúde, um dos quais no bairro dos pescadores.
4. Comunicação direcionada: líderes dos pescadores, imãs e pastores, rádio comunitária, visita organizada ao CTC por líderes para responder aos rumores.

Etapa 3: o dimensionamento das CATI

Pressuposto: 2 intervenções por equipa por dia (agregado familiar do caso e cerca de 20 agregados familiares vizinhos), 4 equipas de 3 pessoas (um agente WASH, um promotor, um agente de saúde comunitário cedido pelo distrito). Capacidade: 8 intervenções por dia.

Custo de um pacote por agregado familiar: recipiente de 20 l com tampa e torneira, comprimidos de tratamento para um mês, dois sabões, quatro saquetas de sais de reidratação oral, ou seja, cerca de 11 dólares. O orçamento reservado aos pacotes (26 400 dólares) permite cobrir 2 400 agregados familiares, ou seja, 2 400 ÷ 21 = cerca de 114 intervenções em quatro semanas, isto é, 4 por dia. A capacidade das equipas é, portanto, superior ao orçamento para pacotes: a equipa decide reduzir o pacote dos agregados familiares vizinhos que já dispõem de um recipiente adequado (apenas comprimidos, sabão e sais, cerca de 4 dólares), o que eleva a cobertura para cerca de 160 intervenções. Como os casos estão agrupados, uma intervenção cobre muitas vezes dois ou três casos vizinhos; os casos já cobertos por uma intervenção com menos de sete dias apenas desencadeiam uma visita curta ao agregado familiar em causa.

Etapa 4: o orçamento

Etapa 5: o acompanhamento semanal

Leitura: o aumento dos casos na semana 2 não é um fracasso; reflete em parte um maior recurso aos cuidados após o trabalho com os líderes (os casos chegam mais cedo, a letalidade baixa fortemente). A descida da letalidade depende antes de mais da saúde, mas os pontos de reidratação oral apoiados pelo WASH e a luta contra os rumores contribuíram para ela. A taxa de cloro detetável nos agregados familiares CATI, de 74 %, mostra que um em cada quatro agregados familiares não utiliza ou deixou de utilizar os comprimidos: o seguimento qualitativo aponta o sabor e o esquecimento. A resposta adotada é uma demonstração reforçada na visita de seguimento e a troca de recipientes abertos por recipientes com torneira.

Uma boa resposta à cólera lê-se em indicadores de rapidez e de direcionamento (prazo das CATI, cobertura dos novos focos, cloro nos pontos de água das zonas afetadas), e não apenas no número de kits distribuídos. A curva de casos depende de numerosos fatores; a qualidade da resposta demonstra-se pelo processo.

8Ferramentas e modelos reutilizáveis

Ficha de intervenção CATI

Lista de verificação WASH de um centro de tratamento da cólera

• Água: pelo menos 60 l por doente por dia disponíveis, armazenamento de pelo menos 24 horas, cloro residual controlado todos os dias.
• Zonamento: triagem, observação, internamento, convalescença, zona neutra, morgue, zona de resíduos; circulação em sentido único; vedação.
• Pontos de lavagem das mãos com solução a 0,05 % ou com sabão em cada saída de zona e em cada cama.
• Preparação diária das soluções cloradas (0,05 %, 0,2 %, 2 %) por uma pessoa designada, com registo e verificação.
• Camas de cólera (com orifício) e baldes para as fezes, baldes para os vómitos, esvaziamento em latrinas ou fossas dedicadas após adição de solução a 2 %.
• Latrinas separadas para os doentes e para o pessoal; duches.
• Gestão dos resíduos: triagem, fossas de resíduos e de objetos cortantes, incinerador se possível.
• Lavandaria: lavagem, desinfeção e secagem da roupa.
• Gestão dos corpos: preparação com solução a 2 %, sacos mortuários, coordenação com a família e as autoridades para um enterro seguro e digno.
• Formação e equipamento do pessoal de higiene (botas, luvas, aventais), rotação das equipas.

Relatório de situação diário WASH em epidemia

Registo de rumores

Data, local, canal (mercado, rádio, redes sociais, visita domiciliária), conteúdo exato do rumor, frequência (ouvido uma vez ou muitas vezes), risco para a resposta (baixo, médio, elevado), resposta dada e por quem, seguimento. O registo é partilhado todas as semanas com a comissão de comunicação de riscos.

9Erros frequentes, expectativas dos doadores e adaptação aos contextos

Erros frequentes

1. Medir a atividade em vez do comportamento. O número de sessões e de pessoas «sensibilizadas» nada diz sobre as práticas. Os doadores e avaliadores esperam hoje pelo menos um indicador observado (posto de lavagem com água e sabão, cloro na água armazenada).
2. Multiplicar as mensagens. Dez mensagens diferentes, muitas vezes contraditórias de uma organização para outra, perdem-se. Três mensagens harmonizadas ao nível do cluster ou da comissão de comunicação são mais eficazes.
3. Distribuir kits sem demonstração nem seguimento. Comprimidos de tratamento da água não utilizados, sabão revendido para comprar comida, recipientes usados para outros fins são frequentes sem acompanhamento.
4. Intervir demasiado tarde em torno dos casos. Uma CATI realizada uma semana após a admissão tem pouco efeito. O estrangulamento é frequentemente a transmissão dos dados da saúde para o WASH: resolve-se desde o primeiro dia com um protocolo de partilha de dados que respeite a confidencialidade.
5. Pulverizar em vez de tratar. A pulverização de casas, pessoas ou veículos é visível e tranquilizadora, mas pouco eficaz; consome recursos que fazem falta para a água segura e a lavagem das mãos.
6. Estigmatizar. Apontar publicamente os agregados familiares dos casos, ou grupos (pescadores, deslocados, estrangeiros), leva os doentes a esconder-se e atrasa os cuidados.
7. Esquecer a higiene menstrual e as necessidades específicas. Os kits normalizados sem consulta das mulheres, das pessoas idosas e das pessoas com deficiência falham o alvo.

O que os doadores e os avaliadores examinam

• Uma estratégia de mudança de comportamento baseada numa investigação formativa, mesmo que rápida, e comportamentos prioritários explicitados.
• Indicadores de prática e de qualidade, e a prova de que os resultados do acompanhamento alteraram a intervenção.
• Em epidemia: prazo das CATI, cobertura dos novos focos, conformidade do cloro residual nas zonas afetadas, coordenação documentada com a saúde, alinhamento com as orientações da GTFCC e do cluster WASH.
• A responsabilização: mecanismo de queixas, consulta sobre a composição dos kits, monitorização pós-distribuição e ajustamentos.
• Para as transferências monetárias: análise de mercado, controlo da qualidade dos produtos, acompanhamento das despesas.

Variações consoante o contexto

10Perguntas de entrevista e referências-chave

1. «Os inquéritos mostram que 95 % das pessoas sabem que é preciso lavar as mãos com sabão. O seu programa atingiu o objetivo?»

Uma boa resposta distingue conhecimento e prática, cita o enviesamento de declaração, propõe indicadores observados (posto de lavagem com água e sabão, observação estruturada) e pistas de análise dos obstáculos (sabão, água, localização dos postos, motivações).

2. «É coordenador WASH e é declarada uma epidemia de cólera na sua zona. Quais são as suas prioridades durante a primeira semana?»

A pessoa cita a coordenação com a saúde e o acesso diário aos dados de casos, a cartografia dos focos, a proteção da água nas zonas afetadas (cloro residual de pelo menos 0,5 mg/l), o WASH nas estruturas de tratamento, o arranque das CATI nas 48 horas, a comunicação de riscos com mensagens harmonizadas, e a gestão dos stocks.

3. «Como concebe um kit de higiene para uma população recentemente deslocada?»

Parte das referências da Esfera, consulta mulheres, adolescentes, pessoas idosas e pessoas com deficiência, verifica as práticas (produtos de higiene menstrual, limpeza anal, lavagem da roupa), estuda a opção das transferências monetárias, prevê o reabastecimento de sabão e uma monitorização pós-distribuição.

4. «O que faz perante um rumor segundo o qual os comprimidos de tratamento da água causam esterilidade?»

Propõe registar e analisar o rumor, compreender a sua origem, responder através de vozes de confiança (líderes religiosos, agentes de saúde, pessoas da comunidade que utilizam os comprimidos), com demonstrações e explicações simples, e coordenar a resposta com a comissão de comunicação de riscos em vez de agir isoladamente.

5. «Como demonstra o efeito da sua resposta WASH numa epidemia de cólera?»

Explica que a atribuição da descida dos casos é impossível e que a qualidade se demonstra através de indicadores de processo (prazo e cobertura das CATI, cloro nos pontos de água, cloro nos agregados familiares) confrontados com a curva epidémica por zona, reconhecendo os outros fatores (vacinação, estação, tratamento clínico).

6. «Qual é a diferença entre uma solução a 0,05 % e uma solução a 2 %, e como as prepara?»

Indica as utilizações (mãos e pele; excreta, vómitos e corpos), explica o cálculo a partir da concentração do produto (por exemplo, para uma solução a 0,05 % a partir de HTH a 70 %: cerca de 0,7 g de produto por litro), e insiste na etiquetagem, na preparação diária e no controlo.

Referências-chave

• Manual Esfera (edição de 2018), normas sobre a promoção da higiene, os artigos de higiene, a higiene menstrual e a incontinência, e o WASH em epidemias: Associação Esfera.
• Ending Cholera: A Global Roadmap to 2030 e orientações técnicas sobre a resposta, incluindo as intervenções direcionadas em torno dos casos e o WASH nos centros de tratamento: Força-Tarefa Global para o Controlo da Cólera (GTFCC).
• Management of a Cholera Epidemic: Médicos Sem Fronteiras.
• Kit de ferramentas sobre a cólera: UNICEF.
• Orientações sobre a comunicação de riscos e o envolvimento comunitário em epidemias: OMS, UNICEF e Federação Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho.
• Ferramentas Wash'Em para a promoção da lavagem das mãos em situações de crise: London School of Hygiene and Tropical Medicine e Ação Contra a Fome.
• Guia da análise de barreiras (Designing for Behavior Change): grupo de trabalho CORE e Food Security and Nutrition Network.
• Metodologia RANAS para a mudança de comportamento: Eawag.
• Indicadores e escalas de serviço de higiene: Programa Conjunto de Monitorização OMS-UNICEF do Abastecimento de Água, Saneamento e Higiene (JMP).
• Kit de ferramentas sobre a gestão da higiene menstrual em situações de emergência: Universidade de Columbia e International Rescue Committee.