Vigilancia, epidemias y coordinación

1El sistema de alerta temprana (EWARN)

El EWARN (Early Warning, Alert and Response Network) es un sistema de vigilancia simplificado, que se establece cuando el sistema nacional ya no funciona. Se basa en:

• una lista corta de enfermedades prioritarias (diarrea acuosa aguda, diarrea sanguinolenta, sarampión, paludismo, meningitis, parálisis flácida aguda, fiebre hemorrágica, ictericia aguda);
• definiciones de caso estandarizadas, sencillas, conocidas por todo el personal de salud;
• un informe semanal de todos los establecimientos, incluido un «informe cero» cuando no se ha visto ningún caso;
• umbrales de alerta: un solo caso sospechoso de cólera, sarampión, parálisis flácida o fiebre hemorrágica desencadena una alerta inmediata;
• la verificación de cada alerta en las 24 horas y una investigación rápida.

Dos indicadores de calidad: la exhaustividad y la puntualidad de los informes, idealmente de al menos el 80 %. Un sistema que solo recibe uno de cada dos informes no ve las epidemias.

2Responder al cólera

El cólera puede matar en pocas horas por deshidratación, pero la letalidad debe mantenerse por debajo del 1 % con un buen manejo de los casos. La respuesta combina:

• manejo de casos: puntos de rehidratación oral (SRO) en la comunidad, unidades y centros de tratamiento del cólera (UTC, CTC) para la rehidratación intravenosa con Ringer lactato de los casos graves, antibióticos según las recomendaciones;
• confirmación mediante pruebas de diagnóstico rápido y luego cultivo en laboratorio;
• WASH: cloración del agua, desinfección de los hogares de los casos, intervención en los «anillos» alrededor de los casos (CATI), higiene, entierros seguros;
• vacuna oral contra el cólera (VOC), solicitada al Grupo Internacional de Coordinación (ICG);
• comunicación de riesgos y participación comunitaria para combatir los rumores.

Una letalidad superior al 1 % indica un retraso en la atención, un acceso insuficiente o una calidad de la atención que hay que corregir, a menudo con más puntos de SRO lo más cerca posible de los hogares.

3Responder al sarampión y a otras epidemias

En un campamento, un solo caso confirmado de sarampión justifica una respuesta. Se aíslan y tratan los casos (vitamina A, tratamiento de las complicaciones, vigilancia nutricional), se lanza o completa la campaña de vacunación y se buscan activamente los casos. Para cualquier epidemia, el procedimiento es el mismo: confirmar la epidemia, definir los casos, describirlos por tiempo, lugar y persona (curva epidémica, mapa, edad), formular hipótesis, aplicar las medidas de control y seguir la evolución cada día.

El Reglamento Sanitario Internacional (2005) obliga a los Estados a notificar a la OMS determinados eventos. Las ONG transmiten sus alertas al Ministerio de Salud y al clúster, nunca primero a los medios de comunicación. Las existencias de preparación (kits de cólera, pruebas rápidas, vacunas a través del ICG) se preposicionan antes de la temporada de riesgo.

4Clúster de Salud, HeRAMS y protección de la atención de salud

El Clúster de Salud, liderado por la OMS a nivel mundial, coordina con el Ministerio de Salud: análisis común de los riesgos, mapeo 4W, armonización de los protocolos y de las listas de medicamentos, plan de respuesta, seguimiento de las brechas e incidencia. El sistema HeRAMS (Health Resources and Services Availability Monitoring System) registra, establecimiento por establecimiento, lo que realmente funciona: edificio, personal, equipos, servicios disponibles, causas de indisponibilidad. Evita abrir un puesto de salud al lado de un centro que ya funciona.

Los ataques contra la atención de salud (bombardeos de hospitales, violencia contra el personal de salud, obstrucción de las ambulancias, saqueos) están prohibidos por el derecho internacional humanitario, recordado por la resolución 2286 (2016) del Consejo de Seguridad. La OMS los documenta en su Sistema de Vigilancia de Ataques contra la Atención de Salud (SSA). Para una ONG: notificar cada incidente, proteger al personal y a los pacientes, respetar la neutralidad (nada de armas en los establecimientos) y no suspender la atención sin un plan de continuidad.

5Poner en marcha un EWARN paso a paso

Un sistema de alerta temprana se diseña en dos a cuatro semanas y debe producir su primer boletín semanal en el primer mes. La guía operativa de la OMS sobre alerta y respuesta tempranas en emergencias describe el procedimiento; siempre se lleva a cabo bajo la autoridad del Ministerio de Salud, con el apoyo de la OMS y del Clúster de Salud, y apunta desde el principio a su integración en la vigilancia nacional.

Paso 1: decidir la activación y el alcance

Se activa un EWARN cuando el sistema nacional de vigilancia ha dejado de funcionar en la zona afectada, o no puede absorber la afluencia de población, y cuando el riesgo epidémico es elevado. Se definen la zona geográfica, los establecimientos participantes (establecimientos públicos, establecimientos de ONG, clínicas móviles y, eventualmente, la vigilancia comunitaria) y la duración previsible.

Paso 2: elegir las enfermedades y las definiciones de caso

La lista debe ser breve (8 a 12 eventos) y limitarse a las enfermedades con potencial epidémico o con alta mortalidad para las que es posible actuar. Las definiciones de caso son las del ministerio o de la OMS, impresas y expuestas en cada sala de consulta.

Paso 3: organizar el flujo de datos

1. Cada establecimiento cumplimenta un registro de consultas en el que el diagnóstico corresponde a las definiciones de caso.
2. Un formulario semanal agregado (casos y defunciones por evento, por grupo de edad: menores de 5 años y 5 años y más) se transmite cada lunes antes del mediodía para la semana epidemiológica anterior, incluido el informe de «cero casos».
3. Un formulario de alerta inmediata se transmite por teléfono o mensaje en un plazo de 24 horas para todo evento con umbral de un caso.
4. El punto focal del distrito o del sitio introduce los datos en una base única (a menudo un módulo de DHIS2 o una hoja de cálculo estandarizada del clúster), controla la calidad y reclama los informes a los establecimientos que no han informado.
5. El equipo de análisis produce el boletín el miércoles o el jueves.

Paso 4: formar y supervisar

Formación de una jornada para los clínicos (definiciones de caso, cumplimentación, alerta) y de dos a tres días para los puntos focales (introducción de datos, análisis sencillo, verificación, toma de muestras). Supervisión mensual de cada establecimiento con control cruzado entre el registro y el formulario semanal en una muestra de semanas.

Paso 5: analizar y difundir cada semana

• Curvas por evento a lo largo de al menos ocho semanas, comparación con los umbrales.
• Morbilidad proporcional e incidencia por cada 1000 personas por semana, cuando el denominador es fiable.
• Lista de las alertas recibidas, verificadas en 24 horas e investigadas, y su conclusión.
• Exhaustividad y puntualidad por establecimiento, con recordatorio nominal a los establecimientos que fallan.
• Boletín de dos páginas difundido al ministerio, al clúster y a los establecimientos participantes, con las acciones solicitadas.

Un EWARN solo vale por su capacidad de desencadenar una acción. Cada boletín debe terminar con una lista de acciones con un responsable y un plazo; una alerta verificada que no ha dado lugar a ninguna decisión documentada es un fracaso del sistema, aunque los datos sean perfectos.

6Verificar una alerta e investigar un brote

La mayoría de las alertas no son brotes: error en la definición de caso, doble recuento, agrupamiento fortuito. La verificación evita movilizar recursos en vano; la investigación, cuando la alerta se confirma, permite focalizar la respuesta.

La verificación (en un plazo de 24 horas)

1. Llamar al clínico o al punto focal que notificó la alerta: ¿cumple realmente el caso la definición? ¿Cuál es la fecha de inicio de los síntomas? ¿De dónde procede?
2. Buscar otros casos en los registros del establecimiento y de los establecimientos vecinos durante las dos últimas semanas.
3. Verificar que se ha tomado una muestra o que puede tomarse, y que el paciente está siendo atendido y aislado si es necesario.
4. Clasificar la alerta: descartada, en curso, confirmada como señal que requiere investigación. Consignar la decisión en el registro de alertas.

La investigación: las etapas clásicas

El listado lineal: lo mínimo

Identificador (nunca el nombre en las versiones compartidas), edad, sexo, lugar de residencia (sector, bloque), fecha de inicio de los síntomas, fecha de consulta, signos clínicos clave, estado vacunal si procede, muestra (fecha, tipo, resultado), evolución (curado, fallecido, en curso), lugar de la defunción (establecimiento o comunidad). Las variables de fecha permiten calcular el plazo entre el inicio de los síntomas y la atención, un indicador clave del acceso.

Las muestras

• Cólera: heces recogidas antes de administrar antibióticos, prueba de diagnóstico rápido in situ para orientar, confirmación por cultivo o PCR; medio de transporte Cary-Blair para el envío.
• Sarampión: suero para la detección de IgM, o exudado faríngeo según el protocolo nacional.
• Meningitis: líquido cefalorraquídeo, prueba rápida si está disponible, medio de transporte para el cultivo.
• Transporte en triple embalaje conforme a las normas de transporte de sustancias infecciosas, con ficha de información y cadena de frío si es necesario.

La confirmación de laboratorio sirve para confirmar el brote e identificar el agente; no es necesaria para cada caso. Una vez confirmado el brote, la respuesta se basa en la definición de caso clínica y solo se toman muestras de una parte de los casos para seguir la evolución y la sensibilidad a los antibióticos.

7Cólera: organizar en la práctica la atención y la respuesta

El Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera (GTFCC) recomienda una respuesta multisectorial coordinada. El componente de atención aspira a una letalidad inferior al 1 %; los componentes de WASH, vacunación y participación comunitaria aspiran a interrumpir la transmisión.

Los tres niveles de atención

La rehidratación según el grado de deshidratación

• Plan A (sin deshidratación): SRO en el domicilio después de cada deposición líquida, continuación de la alimentación, zinc en la infancia.
• Plan B (deshidratación moderada): SRO bajo observación, unos 75 ml por kilogramo en 4 horas, y después reevaluación.
• Plan C (deshidratación grave): Ringer lactato por vía intravenosa, 100 ml por kilogramo: en personas de más de un año, 30 ml/kg en 30 minutos y luego 70 ml/kg en 2 horas y media; en lactantes de menos de un año, 30 ml/kg en una hora y luego 70 ml/kg en 5 horas. Reevaluación frecuente y paso a las SRO en cuanto el paciente pueda beber.
• Antibióticos: recomendados por el GTFCC para los pacientes hospitalizados con deshidratación grave, según el protocolo nacional y la sensibilidad local (a menudo doxiciclina en dosis única en adultos).

Organización de un CTC

El CTC está vallado, con una sola entrada y una sola salida controladas, y se divide en zonas: triaje, observación, hospitalización (camas para cólera perforadas con cubo), convalecencia, zona neutra (personal, farmacia, cocina), morgue y gestión de residuos. El lavado de manos y la desinfección del calzado se realizan cada vez que se pasa de una zona a otra. Concentraciones de cloro utilizadas habitualmente: 0,05 % para las manos y la piel, 0,2 % para los suelos, las camas y las superficies, 2 % para las excretas, los vómitos y la preparación de los cuerpos. Las necesidades de agua son elevadas, del orden de 60 litros por paciente y día o más, según las recomendaciones de Esfera para los centros de tratamiento.

Estimar las necesidades

Se parte de una hipótesis de tasa de ataque (a menudo del 1 al 5 % en un campamento densamente poblado con baja cobertura de WASH, claramente menor en población abierta) y de una proporción de casos graves, a menudo del orden del 20 %. Número de camas necesarias en el pico: casos graves hospitalizados por día en el pico × duración media de la estancia (a menudo de 2 a 3 días), más un margen. Un adulto con deshidratación grave consume a menudo del orden de 6 a 10 litros de Ringer lactato durante su estancia, lo que determina la logística. Los kits de cólera de la OMS (módulos central, periférico, comunitario y de material) están dimensionados para un número definido de pacientes; para la composición exacta se consulta la ficha vigente.

Interrumpir la transmisión

• Intervenciones focalizadas en torno a los casos (CATI): un equipo interviene en un plazo de 24 a 48 horas en un radio de unos 100 a 250 metros alrededor del hogar de un caso: tratamiento del agua en el hogar, distribución de productos de cloración y de jabón, promoción de la higiene, SRO, búsqueda activa de casos y, si así se decide, quimioprofilaxis de los contactos del hogar o vacunación en anillo.
• Agua: cloración en los puntos de distribución con un objetivo de cloro residual libre de al menos 0,5 mg/l en el punto de distribución en contexto epidémico, controlado y registrado cada día.
• Enterramientos: enterramientos seguros y dignos, desinfección de los cuerpos, acompañamiento de las familias para adaptar los ritos.
• Vacuna oral contra el cólera: solicitud al Grupo Internacional de Coordinación (ICG) por parte del Ministerio de Salud, con un plan de vacunación; debido a la escasez mundial, el ICG aplica desde 2022 una estrategia de dosis única para la respuesta.
• Comunicación de riesgos y participación comunitaria: mensajes sobre la rehidratación precoz y los lugares de atención, seguimiento y respuesta a los rumores, implicación de los líderes religiosos y de los curanderos tradicionales.

8Ejemplo completo: el brote de cólera del sitio de Kalombo

Contexto ficticio: el sitio de Kalombo (40 000 personas desplazadas, véase el día 1) recibe las primeras lluvias. El WASH alcanza ahora 11 litros por persona y día, con 1 letrina por cada 60 personas. El sector A, a orillas del río, se abastece en parte directamente del río. El lunes de la semana 1, el EWARN notifica dos adultos con diarrea acuosa y deshidratación grave, uno de ellos fallecido en su domicilio.

1. Verificación y confirmación (D0 a D3)

El punto focal verifica en un plazo de 6 horas: los dos casos cumplen la definición de cólera sospechoso y viven en el sector A. Búsqueda en los registros: otros 4 casos de diarrea acuosa en adultos en los últimos 5 días. Dos pruebas de diagnóstico rápido son positivas; cinco muestras se envían en medio Cary-Blair al laboratorio nacional, que confirma Vibrio cholerae O1 el D3. El ministerio declara el brote y activa el sistema de gestión de incidentes; el clúster convoca una reunión diaria sobre el cólera.

2. Datos semanales

3. Interpretación al final de la semana 2 y decisiones

Letalidad del 10,4 % y 60 % de las defunciones en la comunidad: el problema principal es el acceso, no solo la calidad. El plazo mediano entre el inicio de los síntomas y la atención, calculado a partir del listado lineal, es de 19 horas, demasiado largo para una enfermedad que mata en pocas horas. Decisiones adoptadas en la reunión:

1. Apertura de 8 puntos de rehidratación oral, 4 de ellos en el sector A, abiertos de 6 a 22 horas, con agentes formados en la detección de la deshidratación grave y en la derivación inmediata.
2. Transformación de la zona de observación del puesto de salud Norte en una UTC de 10 camas, a la espera del CTC.
3. Instalación de un CTC en el terreno identificado durante la preparación, con un equipo nocturno reforzado (dos enfermeros y un médico de guardia localizable); formación exprés en el plan C y en la vigilancia horaria.
4. CATI en torno a cada nuevo caso en un plazo de 48 horas; cierre del acceso directo al río e instalación de dos puntos de agua clorada provisionales en el sector A.
5. Mensajes comunitarios sobre las SRO y los puntos de rehidratación, difundidos por los voluntarios, los líderes religiosos y una radio local; seguimiento de los rumores según los cuales «en el CTC la gente se muere».
6. Solicitud de vacuna oral contra el cólera al ICG por parte del ministerio, con un plan de campaña para todo el sitio.

4. Dimensionamiento del CTC (cálculo realizado en la semana 3)

5. Análisis por sector (final de la semana 6)

La tasa de ataque, cinco veces más alta en el sector A que en el sector D, confirma la hipótesis del agua del río. El descenso de los casos a partir de la semana 5 es real: la exhaustividad de los informes se mantiene por encima del 90 %, lo que descarta un artefacto de la vigilancia. La letalidad semanal ha pasado del 16,7 % al 1,1 %, pero la letalidad acumulada (3,2 %) sigue siendo elevada a causa de las primeras semanas: el informe de fin del brote debe presentar ambas y explicar el retraso inicial.

Lección principal extraída del análisis posterior a la acción: se habían previsto el emplazamiento del CTC y unas existencias para el cólera, pero no se había preposicionado ningún punto de rehidratación oral en los sectores. Las defunciones de las dos primeras semanas se produjeron sobre todo de noche, en el domicilio, en pacientes que habrían podido salvarse con SRO y una derivación rápida.

9Trabajar en el Clúster de Salud y proteger la atención: el modo de operar

Lo que el clúster espera de un socio

Preparar una reunión de coordinación útil

• Enviar los datos propios antes de la reunión, no durante.
• Llegar con una solicitud precisa (por ejemplo: «ya no tenemos capacidad de derivación obstétrica por la noche en el sector Sur; ¿quién puede tomar el relevo?») en lugar de una lista de actividades.
• Señalar las brechas que no se pueden cubrir, aunque ello ponga de manifiesto las propias limitaciones.
• Salir con las decisiones y los responsables, y trasladarlos al equipo de terreno ese mismo día.

Los grupos técnicos del clúster

Según el contexto, el clúster se apoya en grupos de trabajo técnicos: salud sexual y reproductiva (coordinación del PSIM), SMAPS (a menudo conjunto con protección), vacunación, cólera o enfermedades diarreicas, información sanitaria, y un grupo de coordinación de la respuesta a los brotes. Los grupos conjuntos de salud, nutrición y WASH son esenciales para el cólera y la desnutrición.

Proteger la atención de salud: procedimiento para una organización sanitaria

1. Antes: comunicar las coordenadas de los establecimientos a las partes en conflicto a través del mecanismo de notificación humanitaria cuando exista; exhibir en la entrada la prohibición de armas; formar al personal en el comportamiento ante portadores de armas y en el triaje imparcial; plan de continuidad (existencias en los establecimientos, personal de reemplazo, lugares de repliegue).
2. Durante un incidente: primero la seguridad del personal y de los pacientes; continuación de la atención vital si es posible; documentación factual (fecha, hora, lugar, tipo de ataque, consecuencias, sin especular sobre el autor en los informes compartidos).
3. Después: notificación al punto focal del SSA de la OMS y al clúster en un plazo de 24 horas; información a la célula de seguridad y a la sede; apoyo psicosocial al personal; evaluación de la reanudación de las actividades; contribución a la incidencia colectiva en lugar de declaraciones aisladas, teniendo en cuenta el riesgo para el personal.

El SSA clasifica los incidentes según el tipo (violencia con armas, obstrucción, secuestro, saqueo, militarización de un establecimiento, etc.) y los recursos afectados (establecimientos, personal, pacientes, transportes, suministros). Estos datos alimentan los informes del Secretario General sobre la protección de los civiles y la iniciativa del CICR «Asistencia de salud en peligro».

La neutralidad de un establecimiento de salud se construye cada día: atender a todos los heridos según el único criterio médico, rechazar las armas y las escoltas armadas en el recinto, no permitir que una de las partes se apropie de las instalaciones. Un solo incumplimiento puede convertir el establecimiento en un objetivo.

10Errores frecuentes, variaciones según el contexto, preguntas de entrevista y referencias

Errores frecuentes

Variaciones según el contexto

Lo que examinan los donantes y los evaluadores

• La exhaustividad y la puntualidad de la vigilancia, y la trazabilidad de las alertas hasta la decisión.
• La letalidad de los brotes atendidos, desglosada por lugar de defunción, y la explicación de las diferencias.
• La preparación: planes de contingencia, existencias preposicionadas, equipos formados antes de la estación de riesgo.
• La coordinación efectiva: informes 4W, participación en los grupos técnicos, alineación con el plan nacional de respuesta.

Preguntas de entrevista y elementos de una respuesta sólida

1. «Su EWARN tiene una exhaustividad del 55 %. ¿Qué hace?» Identificar los establecimientos que fallan y las causas (formulario, red, carga de trabajo, falta de retroalimentación), simplificar, recordar, supervisar, demostrar la utilidad mediante el boletín; no interpretar las tendencias mientras la exhaustividad sea baja.
2. «Se notifica un caso sospechoso de sarampión en un campamento. ¿Cómo son sus primeras 72 horas?» Verificación, toma de muestra, aislamiento, tratamiento con vitamina A, búsqueda activa, verificación de la cobertura, preparación o lanzamiento de la vacunación de respuesta, información al ministerio y al clúster.
3. «La letalidad del cólera es del 5 %. ¿Qué hipótesis plantea?» Distinguir las defunciones en la comunidad de las defunciones en los establecimientos; acceso (distancia, noche, miedo, coste) frente a calidad (triaje, volúmenes de Ringer, vigilancia, casos complicados); medidas correspondientes.
4. «¿Cómo dimensiona un CTC?» Hipótesis de tasa de ataque, proporción de casos graves, duración de la estancia, camas en el pico, consumo de Ringer y de agua, personal, margen, revisión semanal.
5. «Uno de sus establecimientos ha sido saqueado por un grupo armado. ¿Qué hace?» Seguridad del personal, documentación factual, notificación al SSA y al clúster, apoyo al personal, análisis de la reanudación, incidencia colectiva en lugar de denuncia aislada.

Referencias clave

• OMS, Early warning alert and response in emergencies: an operational guide (guía operativa del EWARN).
• Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera (GTFCC), guías sobre la atención de los pacientes, la vigilancia, las intervenciones focalizadas en torno a los casos y la solicitud de vacuna oral al ICG.
• OMS, fichas y listas de los kits de cólera.
• Médicos Sin Fronteras, Manejo de una epidemia de cólera (guía práctica).
• OMS, Reglamento Sanitario Internacional (2005), en particular el anexo 2.
• OMS, directrices sobre la respuesta a los brotes de meningitis y umbrales epidémicos en África.
• Global Health Cluster, Health Cluster Guide (2020) y herramientas 4W.
• OMS, Surveillance System for Attacks on Health Care (SSA), metodología.
• Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas, resolución 2286 (2016); CICR, iniciativa Asistencia de salud en peligro.
• Asociación Esfera, El Manual Esfera (2018), normas sobre enfermedades transmisibles y sobre el agua en los centros de tratamiento.