Vigilância, epidemias e coordenação

1O sistema de alerta precoce (EWARN)

O EWARN (Early Warning, Alert and Response Network) é um sistema de vigilância simplificado, instalado quando o sistema nacional deixa de funcionar. Assenta em:

• uma lista curta de doenças prioritárias (diarreia aquosa aguda, diarreia sanguinolenta, sarampo, paludismo, meningite, paralisia flácida aguda, febre hemorrágica, icterícia aguda);
• definições de caso padronizadas, simples, conhecidas de todos os profissionais de saúde;
• um relatório semanal de todas as estruturas, incluindo um « relatório zero » quando não é visto nenhum caso;
• limiares de alerta: um único caso suspeito de cólera, de sarampo, de paralisia flácida ou de febre hemorrágica desencadeia um alerta imediato;
• a verificação de cada alerta nas 24 horas e uma investigação rápida.

Dois indicadores de qualidade: a completude e a pontualidade dos relatórios, idealmente de pelo menos 80 %. Um sistema que só recebe um relatório em cada dois não vê as epidemias.

2Responder à cólera

A cólera pode matar em poucas horas por desidratação, mas a letalidade deve manter-se abaixo de 1 % com um bom tratamento. A resposta combina:

• tratamento: pontos de reidratação oral (SRO) na comunidade, unidades e centros de tratamento da cólera (UTC, CTC) para a reidratação intravenosa com lactato de Ringer dos casos graves, antibióticos segundo as recomendações;
• confirmação por testes de diagnóstico rápido e depois cultura em laboratório;
• WASH: cloragem da água, desinfeção dos domicílios dos casos, intervenção nos « círculos » em torno dos casos (CATI), higiene, enterros seguros;
• vacina oral contra a cólera (VOC), pedida ao grupo internacional de coordenação (ICG);
• comunicação de risco e envolvimento comunitário para combater os rumores.

Uma letalidade superior a 1 % assinala um atraso no tratamento, um acesso insuficiente ou uma qualidade dos cuidados a corrigir, muitas vezes com mais pontos de SRO o mais perto possível dos agregados familiares.

3Responder ao sarampo e às outras epidemias

Num campo, um único caso confirmado de sarampo justifica uma resposta. Isolam-se e tratam-se os casos (vitamina A, tratamento das complicações, vigilância nutricional), lança-se ou completa-se a campanha de vacinação e procuram-se ativamente os casos. Para qualquer epidemia, o procedimento é o mesmo: confirmar a epidemia, definir os casos, descrever por tempo, lugar e pessoa (curva epidémica, mapa, idade), formular hipóteses, aplicar as medidas de controlo e acompanhar a evolução todos os dias.

O Regulamento Sanitário Internacional (2005) obriga os Estados a notificar a OMS de certos eventos. As ONG transmitem os seus alertas ao ministério da Saúde e ao cluster, nunca primeiro aos meios de comunicação social. Os stocks de preparação (kits de cólera, testes rápidos, vacinas através do ICG) pré-posicionam-se antes da estação de risco.

4Cluster Saúde, HeRAMS e proteção dos cuidados de saúde

O cluster Saúde, liderado pela OMS a nível mundial, coordena com o ministério da Saúde: análise comum dos riscos, mapeamento 4W, harmonização dos protocolos e das listas de medicamentos, plano de resposta, acompanhamento das lacunas e advocacia. O sistema HeRAMS (Health Resources and Services Availability Monitoring System) recenseia, estrutura a estrutura, o que funciona realmente: edifício, pessoal, equipamentos, serviços disponíveis, causas de indisponibilidade. Evita que se abra um posto de saúde ao lado de um centro que já funciona.

Os ataques contra os cuidados de saúde (bombardeamentos de hospitais, violência contra os profissionais de saúde, obstrução das ambulâncias, pilhagens) são proibidos pelo direito internacional humanitário, recordado pela resolução 2286 (2016) do Conselho de Segurança. A OMS documenta-os no seu sistema de vigilância dos ataques contra os cuidados de saúde (SSA). Para uma ONG: notificar cada incidente, proteger o pessoal e os doentes, respeitar a neutralidade (nenhuma arma nas estruturas) e não suspender os cuidados sem plano de continuidade.

5Implementar passo a passo um sistema EWARN

Um sistema de alerta precoce concebe-se em duas a quatro semanas e deve produzir o seu primeiro boletim semanal no primeiro mês. O guia operacional da OMS sobre alerta precoce e resposta em situações de emergência descreve a abordagem; esta é sempre conduzida sob a autoridade do Ministério da Saúde, com o apoio da OMS e do cluster Saúde, e visa desde o início a integração na vigilância nacional.

Etapa 1: decidir a ativação e o âmbito

Ativa-se um EWARN quando o sistema nacional de vigilância deixou de funcionar na zona afetada, ou não consegue absorver o afluxo de população, e quando o risco epidémico é elevado. Definem-se a zona geográfica, as estruturas participantes (estruturas públicas, estruturas das ONG, clínicas móveis e, eventualmente, a vigilância comunitária) e a duração previsível.

Etapa 2: escolher as doenças e as definições de caso

A lista deve manter-se curta (8 a 12 eventos) e limitar-se às doenças com potencial epidémico ou com mortalidade elevada, para as quais seja possível uma ação. As definições de caso são as do ministério ou da OMS, impressas e afixadas em cada sala de consulta.

Etapa 3: organizar o fluxo dos dados

1. Cada estrutura preenche um registo de consultas em que o diagnóstico corresponde às definições de caso.
2. Um formulário semanal agregado (casos e óbitos por evento, por faixa etária de menos de 5 anos e de 5 anos ou mais) é transmitido todas as segundas-feiras antes do meio-dia relativamente à semana epidemiológica anterior, incluindo um relatório de «zero casos».
3. Um formulário de alerta imediato é transmitido por telefone ou mensagem nas 24 horas para qualquer evento com limiar de um caso.
4. O ponto focal do distrito ou do sítio introduz os dados numa base única (frequentemente um módulo DHIS2 ou uma folha de cálculo normalizada do cluster), controla a qualidade e insiste junto das estruturas em falta.
5. A equipa de análise produz o boletim à quarta ou à quinta-feira.

Etapa 4: formar e supervisionar

Formação de um dia para os clínicos (definições de caso, preenchimento, alerta), de dois a três dias para os pontos focais (introdução de dados, análise simples, verificação, colheitas de amostras). Supervisão mensal de cada estrutura com controlo cruzado entre o registo e o formulário semanal numa amostra de semanas.

Etapa 5: analisar e divulgar semanalmente

• Curvas por evento ao longo de pelo menos oito semanas, comparação com os limiares.
• Morbilidade proporcional e incidência por 1 000 pessoas por semana, quando o denominador é fiável.
• Lista dos alertas recebidos, verificados nas 24 horas, investigados, e a respetiva conclusão.
• Completude e pontualidade por estrutura, com insistência nominal junto das estruturas em falta.
• Boletim de duas páginas divulgado ao ministério, ao cluster e às estruturas participantes, com as ações solicitadas.

Um EWARN só vale pela sua capacidade de desencadear uma ação. Cada boletim deve terminar com uma lista de ações com um responsável e um prazo; um alerta verificado que não deu origem a nenhuma decisão documentada é uma falha do sistema, mesmo que os dados sejam perfeitos.

6Verificar um alerta e investigar uma epidemia

A maioria dos alertas não são epidemias: erro na definição de caso, dupla contagem, agrupamento fortuito. A verificação evita mobilizar recursos inutilmente; a investigação, quando o alerta é confirmado, permite dirigir a resposta.

A verificação (nas 24 horas)

1. Telefonar ao clínico ou ao ponto focal que comunicou o alerta: o caso corresponde de facto à definição? Qual a data de início dos sintomas? Qual a proveniência?
2. Procurar outros casos nos registos da estrutura e das estruturas vizinhas nas duas últimas semanas.
3. Verificar que foi ou pode ser colhida uma amostra e que o doente está a ser tratado e isolado, se necessário.
4. Classificar o alerta: descartado, em curso, confirmado como sinal que exige investigação. Registar a decisão no registo de alertas.

A investigação: as etapas clássicas

A lista linear: o mínimo

Identificador (nunca o nome nas versões partilhadas), idade, sexo, local de residência (setor, bloco), data de início dos sintomas, data da consulta, sinais clínicos-chave, estado vacinal se pertinente, colheita (data, tipo, resultado), evolução (curado, falecido, em curso), local do óbito (estrutura ou comunidade). As variáveis de data permitem calcular o tempo entre o início dos sintomas e o tratamento, um indicador-chave do acesso.

As colheitas de amostras

• Cólera: fezes colhidas antes do antibiótico, teste de diagnóstico rápido no local para orientar, confirmação por cultura ou PCR; meio de transporte Cary-Blair para o envio.
• Sarampo: soro para a pesquisa de IgM, ou zaragatoa da orofaringe segundo o protocolo nacional.
• Meningite: líquido cefalorraquidiano, teste rápido se disponível, meio de transporte para a cultura.
• Transporte em embalagem tripla conforme às regras de transporte de matérias infecciosas, com ficha de informação e cadeia de frio, se necessário.

A confirmação laboratorial serve para confirmar a epidemia e identificar o agente; não é necessária para cada caso. Uma vez confirmada a epidemia, a resposta faz-se com base na definição de caso clínica, e passa a colher-se apenas uma amostra de casos para acompanhar a evolução e a sensibilidade aos antibióticos.

7Cólera: organizar na prática o tratamento e a resposta

O Grupo de Trabalho Global para o Controlo da Cólera (GTFCC) recomenda uma resposta multissetorial coordenada. A componente de tratamento visa uma letalidade inferior a 1 %; as componentes WASH, vacinação e envolvimento comunitário visam interromper a transmissão.

Os três níveis de tratamento

A reidratação segundo o grau de desidratação

• Plano A (sem desidratação): SRO no domicílio após cada dejeção líquida, continuação da alimentação, zinco na criança.
• Plano B (desidratação moderada): SRO sob observação, cerca de 75 ml por quilograma em 4 horas, seguido de reavaliação.
• Plano C (desidratação grave): lactato de Ringer por via intravenosa, 100 ml por quilograma: na pessoa com mais de um ano, 30 ml/kg em 30 minutos e depois 70 ml/kg em 2 horas e meia; no lactente com menos de um ano, 30 ml/kg numa hora e depois 70 ml/kg em 5 horas. Reavaliação frequente, passagem aos SRO logo que o doente consiga beber.
• Antibióticos: recomendados pelo GTFCC para os doentes internados com desidratação grave, segundo o protocolo nacional e a sensibilidade local (frequentemente doxiciclina em dose única no adulto).

Organização de um CTC

O CTC é vedado, com uma única entrada e uma única saída controladas, e divide-se em zonas: triagem, observação, internamento (camas de cólera perfuradas com balde), convalescença, zona neutra (pessoal, farmácia, cozinha), morgue, gestão dos resíduos. A lavagem das mãos e a desinfeção do calçado fazem-se em cada passagem de uma zona para outra. Concentrações de cloro habitualmente utilizadas: 0,05 % para as mãos e a pele, 0,2 % para os pavimentos, as camas e as superfícies, 2 % para os excrementos, os vómitos e a preparação dos corpos. As necessidades de água são elevadas, da ordem de 60 litros por doente e por dia ou mais, segundo as recomendações do Projeto Esfera para os centros de tratamento.

Estimar as necessidades

Parte-se de uma hipótese de taxa de ataque (frequentemente 1 a 5 % num campo densamente povoado com fraca cobertura WASH, bastante menos em população aberta) e de uma proporção de casos graves, frequentemente da ordem dos 20 %. Número de camas necessárias no pico: casos graves internados por dia no pico × duração média de internamento (frequentemente 2 a 3 dias), mais uma margem. Um adulto com desidratação grave consome frequentemente da ordem de 6 a 10 litros de lactato de Ringer durante o internamento, o que determina a logística. Os kits de cólera da OMS (módulos central, periférico, comunitário e de material) são dimensionados para um número definido de doentes; consulta-se a ficha em vigor para a composição exata.

Interromper a transmissão

• Intervenções direcionadas em torno dos casos (CATI): uma equipa intervém nas 24 a 48 horas num raio de cerca de 100 a 250 metros em torno do agregado familiar de um caso: tratamento da água no domicílio, distribuição de produtos de cloragem e de sabão, promoção da higiene, SRO, busca ativa de casos e, se decidido, quimioprofilaxia dos contactos do agregado ou vacinação em anel.
• Água: cloragem nos pontos de distribuição com um objetivo de cloro residual livre de pelo menos 0,5 mg/l no ponto de distribuição em contexto epidémico, controlado e registado diariamente.
• Enterros: enterros seguros e dignos, desinfeção dos corpos, acompanhamento das famílias para adaptar os ritos.
• Vacina oral contra a cólera: pedido ao Grupo Internacional de Coordenação (ICG) pelo Ministério da Saúde, com um plano de vacinação; devido à escassez mundial, o ICG aplica desde 2022 uma estratégia de dose única para a resposta.
• Comunicação de riscos e envolvimento comunitário: mensagens sobre a reidratação precoce e os locais de tratamento, monitorização e resposta aos rumores, envolvimento dos líderes religiosos e dos curandeiros tradicionais.

8Exemplo completo: a epidemia de cólera do sítio de Kalombo

Contexto fictício: o sítio de Kalombo (40 000 deslocados, ver o dia 1) recebe as primeiras chuvas. O WASH atinge agora 11 litros por pessoa e por dia, com 1 latrina para 60 pessoas. O setor A, na margem do rio, abastece-se em parte diretamente no rio. Na segunda-feira da semana 1, o EWARN assinala dois adultos com diarreia aquosa e desidratação grave, um dos quais faleceu no domicílio.

1. Verificação e confirmação (D0 a D3)

O ponto focal verifica nas 6 horas seguintes: os dois casos correspondem à definição de cólera suspeita e vivem no setor A. Busca nos registos: 4 outros casos de diarreia aquosa em adultos nos últimos 5 dias. Dois testes de diagnóstico rápido são positivos; cinco amostras seguem em meio Cary-Blair para o laboratório nacional, que confirma Vibrio cholerae O1 no D3. O ministério declara a epidemia e ativa a gestão do incidente; o cluster convoca uma reunião diária sobre a cólera.

2. Dados semanais

3. Leitura no final da semana 2 e decisões

Letalidade de 10,4 % e 60 % dos óbitos na comunidade: o problema principal é o acesso, e não apenas a qualidade. O tempo mediano entre o início dos sintomas e o tratamento, calculado a partir da lista linear, é de 19 horas, demasiado longo para uma doença que mata em poucas horas. Decisões tomadas na reunião:

1. Abertura de 8 pontos de reidratação oral, 4 dos quais no setor A, abertos das 6 às 22 horas, com agentes formados na deteção da desidratação grave e na referência imediata.
2. Transformação da zona de observação do posto de saúde Norte numa UTC de 10 camas, enquanto se aguarda o CTC.
3. Instalação de um CTC no terreno identificado durante a preparação, com equipa noturna reforçada (dois enfermeiros e um médico de prevenção); formação expressa no plano C e na vigilância horária.
4. CATI em torno de cada novo caso nas 48 horas; encerramento do acesso direto ao rio e instalação de dois pontos de água clorados provisórios no setor A.
5. Mensagens comunitárias sobre os SRO e os pontos de reidratação, difundidas pelos ativistas comunitários, pelos líderes religiosos e por uma rádio local; monitorização dos rumores segundo os quais «morre-se no CTC».
6. Pedido de vacina oral contra a cólera ao ICG pelo ministério, com um plano de campanha para todo o sítio.

4. Dimensionamento do CTC (cálculo feito na semana 3)

5. Análise por setor (final da semana 6)

A taxa de ataque cinco vezes mais elevada no setor A do que no setor D confirma a hipótese da água do rio. A descida dos casos a partir da semana 5 é real: a completude dos relatórios mantém-se acima de 90 %, o que exclui um artefacto de vigilância. A letalidade semanal passou de 16,7 % para 1,1 %, mas a letalidade acumulada (3,2 %) continua elevada por causa das primeiras semanas: o relatório de fim de epidemia deve apresentar ambas e explicar o atraso inicial.

Principal lição retirada do balanço da experiência: o local do CTC e um stock para a cólera tinham sido previstos, mas nenhum ponto de reidratação oral tinha sido pré-posicionado nos setores. Os óbitos das duas primeiras semanas ocorreram sobretudo à noite, no domicílio, em doentes que poderiam ter sido salvos com SRO e uma referência rápida.

9Trabalhar no cluster Saúde e proteger os cuidados: o modo de funcionamento

O que o cluster espera de um parceiro

Preparar uma reunião de coordenação útil

• Enviar os seus dados antes da reunião, e não durante.
• Chegar com um pedido preciso (por exemplo: «deixámos de ter capacidade de referência obstétrica durante a noite no setor Sul; quem pode assumir?») em vez de uma lista de atividades.
• Assinalar as lacunas que não consegue cobrir, mesmo que isso evidencie as suas próprias limitações.
• Sair com as decisões e os responsáveis, e transmiti-los à equipa de terreno no próprio dia.

Os grupos técnicos do cluster

Consoante o contexto, o cluster apoia-se em grupos de trabalho técnicos: saúde sexual e reprodutiva (coordenação do PSIM), SMAPS (frequentemente comum com a proteção), vacinação, cólera ou doenças diarreicas, informação sanitária, e um grupo de coordenação da resposta às epidemias. Os grupos conjuntos saúde-nutrição-WASH são essenciais para a cólera e a desnutrição.

Proteger os cuidados de saúde: procedimento para uma organização de saúde

1. Antes: comunicar as coordenadas das estruturas às partes no conflito através do mecanismo de notificação humanitária, quando existir; afixar a proibição de armas à entrada; formar o pessoal sobre o comportamento perante portadores de armas e a triagem imparcial; plano de continuidade (stocks nas estruturas, pessoal de substituição, locais de recuo).
2. Durante um incidente: primeiro a segurança do pessoal e dos doentes; continuação dos cuidados vitais, se possível; documentação factual (data, hora, local, tipo de ataque, consequências, sem especulação sobre o autor nos relatórios partilhados).
3. Depois: comunicação ao ponto focal do SSA da OMS e ao cluster nas 24 horas; informação à célula de segurança e à sede; apoio psicossocial ao pessoal; avaliação da retoma das atividades; contribuição para a advocacia coletiva em vez de declarações isoladas, tendo em conta o risco para o pessoal.

O SSA classifica os incidentes segundo o tipo (violência com arma, obstrução, rapto, pilhagem, militarização de uma estrutura, etc.) e os recursos afetados (estruturas, pessoal, doentes, transportes, fornecimentos). Estes dados alimentam os relatórios do Secretário-Geral sobre a proteção de civis e a iniciativa do CICV «Cuidados de Saúde em Perigo».

A neutralidade de uma estrutura de saúde constrói-se todos os dias: tratar todos os feridos segundo o único critério médico, recusar armas e escoltas armadas no recinto, não deixar que uma parte se aproprie das instalações. Uma única falha pode fazer da estrutura um alvo.

10Erros frequentes, variações de contexto, perguntas de entrevista e referências

Erros frequentes

Variações consoante o contexto

O que observam os doadores e os avaliadores

• A completude e a pontualidade da vigilância, e a rastreabilidade dos alertas até à decisão.
• A letalidade das epidemias tratadas, desagregada por local de óbito, e a explicação das diferenças.
• A preparação: planos de contingência, stocks pré-posicionados, equipas formadas antes da estação de risco.
• A coordenação efetiva: relatórios 4W, participação nos grupos técnicos, alinhamento com o plano nacional de resposta.

Perguntas de entrevista e elementos de uma resposta sólida

1. «O seu EWARN tem uma completude de 55 %. O que faz?» Identificar as estruturas em falta e as causas (formulário, rede, carga de trabalho, ausência de retorno), simplificar, insistir, supervisionar, mostrar a utilidade através do boletim; não interpretar as tendências enquanto a completude for baixa.
2. «É comunicado um caso suspeito de sarampo num campo. Quais são as suas primeiras 72 horas?» Verificação, colheita, isolamento, tratamento com vitamina A, busca ativa, verificação da cobertura, preparação ou lançamento da vacinação de resposta, informação ao ministério e ao cluster.
3. «A letalidade da cólera é de 5 %. Que hipóteses?» Distinguir óbitos na comunidade e óbitos em estrutura; acesso (distância, noite, medo, custo) versus qualidade (triagem, volumes de Ringer, vigilância, casos complicados); medidas correspondentes.
4. «Como dimensiona um CTC?» Hipótese de taxa de ataque, proporção de casos graves, duração do internamento, camas no pico, consumo de Ringer e de água, pessoal, margem, revisão semanal.
5. «Uma das suas estruturas foi pilhada por um grupo armado. O que faz?» Segurança do pessoal, documentação factual, comunicação ao SSA e ao cluster, apoio ao pessoal, análise da retoma, advocacia coletiva em vez de denúncia isolada.

Referências-chave

• OMS, Early warning alert and response in emergencies: an operational guide (guia operacional EWARN).
• Grupo de Trabalho Global para o Controlo da Cólera (GTFCC), guias sobre o tratamento dos doentes, a vigilância, as intervenções direcionadas em torno dos casos e o pedido de vacina oral ao ICG.
• OMS, fichas e listas dos kits de cólera.
• Médicos Sem Fronteiras, Gestão de uma epidemia de cólera (guia prático).
• OMS, Regulamento Sanitário Internacional (2005), nomeadamente o anexo 2.
• OMS, diretrizes sobre a resposta às epidemias de meningite e limiares epidémicos em África.
• Global Health Cluster, Health Cluster Guide (2020) e ferramentas 4W.
• OMS, Surveillance System for Attacks on Health Care (SSA), metodologia.
• Conselho de Segurança das Nações Unidas, resolução 2286 (2016); CICV, iniciativa Cuidados de Saúde em Perigo.
• Associação Esfera, Manual Esfera (2018), normas sobre as doenças transmissíveis e sobre a água nos centros de tratamento.