Prioridades de saúde pública em emergência

1Porque morrem as pessoas em emergência

Nas primeiras semanas de uma crise, as mortes em excesso raramente se devem aos próprios ferimentos. Resultam sobretudo de doenças evitáveis e tratáveis: diarreias (incluindo a cólera), infeções respiratórias agudas, sarampo, paludismo, agravadas pela desnutrição aguda. Acrescem as complicações da gravidez e do parto, as mortes neonatais e a interrupção dos tratamentos das doenças crónicas (diabetes, hipertensão, VIH, tuberculose).

Os fatores de risco combinam-se: sobrelotação, falta de água e de saneamento, abrigos insuficientes, baixa cobertura vacinal, colapso dos serviços de saúde, insegurança. Consequência: a resposta sanitária não se limita às estruturas de saúde. Apoia-se também na água, no saneamento, na nutrição e no abrigo.

2Medir a mortalidade: TBM e TMM5

A taxa bruta de mortalidade (TBM) é o indicador mais importante de uma crise. Exprime-se em mortes por 10 000 pessoas por dia:

• TBM = número de mortes ÷ (população × número de dias) × 10 000.
• A taxa de mortalidade em menores de 5 anos (TMM5) calcula-se da mesma forma, apenas sobre as crianças com menos de 5 anos.

Exemplo: 30 mortes em 15 dias num campo de 20 000 pessoas dão 30 ÷ (20 000 × 15) × 10 000 = 1 morte por 10 000 por dia. As fontes são a vigilância das mortes no domicílio pelos agentes comunitários, os registos das estruturas de saúde, os coveiros e os líderes religiosos, e os inquéritos retrospetivos de mortalidade (método SMART).

3Os limiares de emergência do Esfera

O Esfera compara a mortalidade observada com a mortalidade de base da região antes da crise:

• Declara-se uma situação de emergência quando a TBM atinge ou ultrapassa o dobro da mortalidade de base.
• Se a mortalidade de base não for conhecida, adota-se o limiar de 1 morte por 10 000 por dia para a TBM e de 2 mortes por 10 000 por dia para a TMM5.
• O objetivo da resposta é baixar a TBM para menos de 1/10 000/dia e, idealmente, para menos do dobro da mortalidade de base.

Acima de 2/10 000/dia, a situação está fora de controlo; acima de 5/10 000/dia, é catastrófica. Uma TMM5 que sobe mais depressa do que a TBM assinala muitas vezes uma epidemia de sarampo ou de diarreia, ou um agravamento da desnutrição.

4Avaliação inicial e prioridades

A avaliação rápida (muitas vezes sob a forma de uma avaliação multissetorial inicial, MIRA, ou de uma avaliação de saúde do cluster) responde em poucos dias a perguntas simples: quantas pessoas, que mortalidade, que doenças, que estado nutricional, que serviços continuam funcionais (HeRAMS), que ruturas, que riscos de epidemia.

As prioridades clássicas das primeiras semanas: vacinação contra o sarampo com vitamina A, água e saneamento (pelo menos 15 litros por pessoa e por dia), rastreio e tratamento da desnutrição, acesso aos cuidados de saúde primários com medicamentos essenciais, tratamento das diarreias, das pneumonias e do paludismo, Pacote de Serviços Iniciais Mínimos em saúde reprodutiva, sistema de alerta precoce. Estas prioridades decidem-se com o ministério da Saúde e o cluster Saúde, a partir dos dados.

5Conduzir passo a passo a análise inicial da situação sanitária (D0 a D14)

Nas duas primeiras semanas de uma crise, o erro mais caro não é a falta de dados: é a ausência de método para decidir com dados parciais. Para isso, o Global Health Cluster propõe a análise da situação de saúde pública (PHSA, Public Health Situation Analysis), que estrutura a informação disponível em torno de quatro blocos: o contexto e a população afetada, o estado de saúde e as ameaças, a disponibilidade e o desempenho do sistema de saúde, o acesso humanitário e as restrições operacionais. O método abaixo adapta esta lógica a uma equipa de ONG ou de cluster que chega a uma zona recentemente afetada.

Etapa 1: revisão dos dados secundários (D0 a D3)

Antes de qualquer visita, um responsável de informação sanitária e um médico de saúde pública reúnem o que já existe. As fontes habituais são o inquérito demográfico e de saúde (IDS) ou o inquérito MICS mais recente, os dados do sistema nacional de informação sanitária (frequentemente o DHIS2), os relatórios de vigilância semanal do Ministério da Saúde, os inquéritos nutricionais SMART dos dois últimos anos, a cobertura vacinal administrativa e os inquéritos de cobertura, os perfis HeRAMS, os dados de deslocação (matriz de acompanhamento da deslocação da OIM, números do ACNUR) e os planos de contingência do cluster. O produto é uma nota de 4 a 6 páginas, indicando para cada informação a fonte, a data e o nível de fiabilidade.

Etapa 2: estimar a população e a sua estrutura (D1 a D5)

Todos os indicadores assentam num denominador. Um erro de 30 % na população repercute-se diretamente na taxa de mortalidade, na cobertura vacinal e nas necessidades de medicamentos. Os métodos, do mais rápido ao mais preciso:

• Números das autoridades ou dos líderes: rápidos, frequentemente inflacionados para obter mais ajuda ou subestimados por razões políticas; devem ser sistematicamente cruzados.
• Contagem dos abrigos por imagens de satélite ou drone, multiplicada pela dimensão média dos agregados familiares obtida numa amostra de abrigos visitados (frequentemente 5 a 7 pessoas em contexto rural africano).
• Método dos quadrados: conta-se a população em 10 a 20 quadrados de superfície conhecida (por exemplo, 25 m por 25 m) sorteados aleatoriamente e depois extrapola-se a densidade média para a superfície total do sítio.
• Método T-square: estimativa da densidade através de medições de distância entre abrigos, adequada a sítios de baixa densidade e irregulares.
• Registo ou recenseamento (ACNUR, OIM, autoridades): o mais fiável, mas raramente disponível antes de várias semanas.

Na falta de dados locais, utilizam-se proporções de planeamento: crianças com menos de 5 anos, cerca de 17 a 20 % da população nos contextos de natalidade elevada; crianças dos 6 meses aos 14 anos, cerca de 40 a 45 %; mulheres em idade reprodutiva (15 a 49 anos), cerca de 22 a 25 %; mulheres grávidas num dado momento, cerca de 3 a 4 %. Estas proporções devem ser substituídas pelos dados de registo logo que existam.

Etapa 3: recolha primária rápida (D3 a D10)

A recolha primária combina três ferramentas, conduzidas em paralelo por binómios mistos (um clínico e um inquiridor, mulheres e homens, para poder falar com todos os grupos):

1. Visitas às estruturas de saúde com a grelha HeRAMS ou uma versão curta: estado do edifício, pessoal presente, serviços disponíveis, ruturas de medicamentos traçadores, cadeia de frio, registos de consultas e de óbitos das últimas quatro semanas.
2. Entrevistas com informadores-chave: responsáveis de estruturas, agentes de saúde comunitários, parteiras tradicionais, líderes religiosos, coveiros, representantes das mulheres. Perguntam-se os óbitos recentes, as doenças observadas e os obstáculos ao acesso aos cuidados.
3. Observação direta: densidade do sítio, fontes de água e quantidades disponíveis, latrinas, defecação a céu aberto, abrigos, presença de pessoas visivelmente desnutridas, sepulturas novas.

O rastreio rápido pelo perímetro braquial (PB) nas crianças dos 6 aos 59 meses, numa amostra exaustiva ou de conveniência, dá uma primeira indicação nutricional. Não substitui um inquérito SMART, mas basta para desencadear uma resposta se a proporção de PB inferior a 125 mm for elevada.

Etapa 4: análise e definição de prioridades (D10 a D14)

A equipa reúne-se durante meio dia com o Ministério da Saúde e os parceiros do cluster. Para cada ameaça sanitária, atribui uma pontuação à probabilidade e ao impacto esperado na mortalidade, identifica as lacunas de serviços e propõe intervenções prioritárias com a respetiva zona, prazo e organização responsável. O produto final é uma PHSA de 10 a 15 páginas e uma síntese de uma página para o coordenador humanitário e os doadores.

Uma análise inicial útil responde a uma única pergunta: o que vai matar mais pessoas nos próximos 30 dias se nada for feito, e o que se pode fazer desde já para o impedir? Tudo o que não contribua para esta resposta pode esperar pela segunda fase de avaliação.

Calendário tipo e repartição de funções

6Medir a mortalidade no terreno: vigilância prospetiva e inquéritos retrospetivos

A taxa bruta de mortalidade só tem valor se se souber de onde vêm os óbitos contados e que população os produziu. Na prática, combinam-se duas abordagens complementares: a vigilância prospetiva, que dá uma tendência semanal, e o inquérito retrospetivo, que dá uma estimativa representativa com um intervalo de confiança.

A vigilância prospetiva dos óbitos

É instalada logo na primeira semana, sem esperar por um inquérito. As suas componentes:

• Vigilância comunitária ao domicílio: um agente de saúde comunitário ou um ativista comunitário para 500 a 1 000 pessoas (100 a 200 agregados familiares) visita cada agregado do seu setor uma vez por semana e regista os óbitos, a idade, o sexo, a data e a causa presumida segundo uma lista curta (diarreia, febre, tosse e dificuldade respiratória, desnutrição, parto, traumatismo, outra).
• Registos das estruturas: óbitos em internamento, óbitos à chegada, óbitos em centro nutricional.
• Vigilância dos cemitérios: um guarda remunerado conta diariamente as sepulturas novas, distinguindo as sepulturas de crianças (frequentemente pelo comprimento, inferior a cerca de um metro). Este método é simples e pouco manipulável; subestima os óbitos sepultados noutros locais.
• Informadores religiosos e mortalhas: em certos contextos, a distribuição de mortalhas ou de tecidos funerários pela organização permite cruzar a contagem.

Os óbitos são agregados semanalmente por setor e por faixa etária (menos de 5 anos, 5 anos ou mais). Calcula-se a TBM e a TMM5 da semana com o denominador mais recente e traça-se a curva. Um aumento em duas semanas consecutivas, ou uma TMM5 que ultrapasse 2 óbitos por 10 000 por dia, desencadeia uma investigação das causas.

O cálculo da sobremortalidade

Para a advocacia e a definição de prioridades, traduz-se a taxa em número de óbitos evitáveis. A sobremortalidade num período é igual à diferença entre a TBM observada e a TBM de base, multiplicada pela população e pelo número de dias, dividida por 10 000. Com uma TBM observada de 1,8, uma TBM de base de 0,5, uma população de 40 000 pessoas e um período de 30 dias, obtém-se (1,8 menos 0,5) × 40 000 × 30 ÷ 10 000, ou seja, cerca de 156 óbitos em excesso num mês. Este número fala mais aos decisores do que a própria taxa.

O inquérito de mortalidade retrospetivo (método SMART)

A metodologia SMART (Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions) associa, na maioria das vezes, um inquérito antropométrico nas crianças dos 6 aos 59 meses e um inquérito de mortalidade retrospetivo junto de todos os membros dos agregados familiares. Os pontos-chave:

1. Período de recordação: da ordem dos 90 dias, delimitado por um acontecimento que todos conhecem (festa religiosa, início dos combates, data de chegada). Um período demasiado longo aumenta os vieses de memória; demasiado curto, não contém óbitos suficientes.
2. Método do recenseamento do agregado familiar: para cada agregado, listam-se os membros presentes no início do período, as chegadas, as partidas, os nascimentos e os óbitos. Isto permite calcular pessoas-tempo expostas em vez de uma simples população média.
3. Dimensão da amostra: calcula-se com o software ENA for SMART, a partir da TBM esperada, da precisão pretendida (frequentemente mais ou menos 0,3 a 0,5 óbitos por 10 000 por dia), do efeito de conglomerado (frequentemente 1,5 a 2), do período de recordação e da dimensão média dos agregados familiares. Os inquéritos de mortalidade exigem frequentemente várias centenas de agregados.
4. Amostragem: por conglomerados (tiragem proporcional à dimensão das aldeias ou dos blocos), ou aleatória simples quando um sítio é pequeno e bem cartografado, o que elimina o efeito de conglomerado.
5. Apresentação dos resultados: a TBM e a TMM5 com o respetivo intervalo de confiança a 95 %, as causas declaradas, os locais de óbito (domicílio, estrutura, a caminho), comparando com o limiar de emergência.

Os resultados são validados pelo grupo de trabalho técnico de nutrição ou de avaliação do cluster antes da divulgação. Uma TBM de 1,2 com um intervalo de confiança de 0,7 a 1,9 não permite afirmar que o limiar de 1 foi ultrapassado: é preciso dizê-lo claramente e apoiar-se na vigilância prospetiva para acompanhar a tendência.

As mortalidades de base e a escolha do limiar

O Projeto Esfera recomenda comparar com a mortalidade de base da população antes da crise. O manual fornece um quadro de mortalidades de base e de limiares de emergência por grande região do mundo; utiliza-se de preferência uma estimativa nacional ou subnacional recente. Em muitos países da África Subsariana, a TBM de base situa-se abaixo de 0,5 óbitos por 10 000 por dia, o que coloca o limiar de emergência (o dobro) abaixo de 1. Aplicar mecanicamente o limiar de 1 nestes contextos equivale a tolerar uma duplicação da mortalidade sem reagir.

7Exemplo completo: o sítio de deslocados de Kalombo, da chegada ao plano de 30 dias

Contexto fictício: na sequência de combates na província de Haute-Marévi, famílias fogem para a periferia da cidade de Kalombo e instalam-se num terreno baldio e em três escolas. Uma ONG médica chega no D5 com uma equipa de quatro pessoas. O Ministério da Saúde dispõe de um centro de saúde a 3 quilómetros, sobrecarregado. A estação das chuvas começa dentro de seis semanas.

1. Dados secundários (D5 a D7)

• Último IDS: TBM de base estimada em 0,45 óbitos por 10 000 por dia, mortalidade de base dos menores de 5 anos em 1,1.
• Cobertura administrativa da vacina contra o sarampo (primeira dose) na província de origem: 61 %; nenhuma campanha de seguimento há três anos; epidemia de sarampo na província vizinha no ano passado.
• Cólera: surtos na estação das chuvas nos bairros ribeirinhos de Kalombo em três dos últimos cinco anos.
• Último inquérito SMART na província de origem (antes do conflito): DAG de 9,8 %.

2. População (D6 a D8)

As autoridades anunciam 55 000 pessoas. As imagens de satélite permitem contar 6 120 abrigos no terreno baldio; 120 abrigos sorteados são visitados e dão uma média de 6,1 pessoas. As três escolas acolhem 2 650 pessoas recenseadas pelo comité do sítio. Estimativa adotada: 6 120 × 6,1 + 2 650, ou seja, cerca de 40 000 pessoas. Mantém-se este número como denominador provisório, com um intervalo de 36 000 a 44 000, e aplicam-se as proporções de planeamento: cerca de 7 600 crianças com menos de 5 anos (19 %), 17 200 crianças dos 6 meses aos 14 anos (43 %), 1 400 mulheres grávidas (3,5 %).

3. Mortalidade (D8 a D21)

São recrutados quarenta ativistas comunitários entre os deslocados (um para 1 000 pessoas) e formados num dia. Um guarda conta as sepulturas nos dois locais de enterro. Resultados das duas primeiras semanas completas:

Leitura: a TBM ultrapassa largamente o dobro da mortalidade de base (0,9) e ultrapassa 2 na semana 2, o que caracteriza uma situação fora de controlo. A TMM5 aumenta mais depressa do que a TBM e o aparecimento de 14 óbitos com febre e erupção cutânea aponta fortemente para uma epidemia de sarampo. Mesmo considerando o limite superior do intervalo de população (44 000), a TBM continuaria acima de 1,8: a conclusão não depende da incerteza sobre o denominador.

Sobremortalidade estimada nas duas semanas: (1,86 de média menos 0,45) × 40 000 × 14 ÷ 10 000, ou seja, cerca de 79 óbitos em excesso em 14 dias.

4. Serviços e determinantes (D8 a D12)

• O centro de saúde público realiza 180 consultas por dia com dois enfermeiros, ou seja, 90 consultas por clínico e por dia; ruturas de amoxicilina e de SRO há 10 dias; nenhuma cadeia de frio funcional.
• Água: dois camiões-cisterna fornecem cerca de 160 m³ por dia, ou seja, 4 litros por pessoa e por dia, muito longe dos 15 litros do Projeto Esfera.
• Latrinas: 210 latrinas de emergência para 40 000 pessoas, ou seja, 1 para 190 pessoas; defecação a céu aberto amplamente observada.
• Rastreio por PB em 1 450 crianças dos 6 aos 59 meses: 3,1 % de PB inferior a 115 mm e 12,4 % entre 115 e 124 mm, o que indica uma situação nutricional muito preocupante.
• Nenhum serviço de gestão clínica da violação; partos ao domicílio sem kit; nenhuma referência obstétrica durante a noite.

5. Matriz de definição de prioridades

O número de 140 nascimentos por mês resulta de uma taxa bruta de natalidade de planeamento de cerca de 4 % por ano: 40 000 × 0,04 ÷ 12, ou seja, cerca de 133, arredondado para 140 para ter em conta a incerteza.

6. Plano de 30 dias apresentado ao cluster (D14)

1. D14 a D21: campanha de vacinação de resposta contra o sarampo (alvo de 17 200 crianças, objetivo de cobertura de 95 %), com vitamina A para os 6 aos 59 meses e rastreio por PB simultâneo; isolamento dos casos numa tenda dedicada.
2. D14 a D18: abertura de um posto de cuidados de saúde primários com dois clínicos suplementares no sítio e de 10 pontos de SRO; tratamento comunitário do paludismo, da diarreia e da pneumonia pelos ativistas formados.
3. D14 a D16: PSIM: kits de parto higiénico distribuídos às mulheres visivelmente grávidas, parteira presente no sítio, acordo de referência com o hospital distrital e transporte noturno, kits de gestão clínica da violação.
4. D14 a D30: alerta formal ao cluster WASH para atingir pelo menos 15 litros por pessoa e por dia e uma latrina para 50 pessoas no imediato; preparação para a cólera.
5. Contínuo: vigilância semanal dos óbitos e EWARN; inquérito SMART de mortalidade e nutrição programado para o D45.

O raciocínio a reter: os dados imperfeitos bastavam para decidir. A incerteza sobre a população não alterava a conclusão, e a composição dos óbitos (TMM5 em subida, febre com erupção cutânea) indicava a intervenção que salvaria mais vidas a curto prazo.

8Ferramentas reutilizáveis: referências numéricas, lista de verificação e ficha de vigilância dos óbitos

As ferramentas abaixo foram concebidas para serem impressas ou transpostas para uma folha de cálculo. Reúnem as referências numéricas de que um responsável de saúde precisa nos primeiros dias, sem substituir a leitura das normas completas.

Referências numéricas para a análise inicial

Lista de verificação da análise inicial

• A população foi estimada por pelo menos dois métodos, com um intervalo explícito?
• A mortalidade de base adotada está documentada (fonte, ano, nível geográfico)?
• Existe uma vigilância prospetiva dos óbitos a funcionar, com pelo menos duas fontes (comunitária e cemitérios ou estruturas)?
• As causas de óbito declaradas estão desagregadas por idade (menos de 5 anos, 5 anos ou mais)?
• A cobertura vacinal contra o sarampo é conhecida por uma fonte que não a cobertura administrativa?
• Foi realizado um rastreio nutricional, ainda que parcial?
• Todas as estruturas de saúde da zona foram visitadas ou documentadas no HeRAMS?
• As quantidades de água e o número de latrinas por pessoa foram medidos, e não estimados a olho?
• A disponibilidade dos serviços do PSIM (parto, referência, gestão clínica da violação) foi verificada?
• Os riscos epidémicos sazonais dos próximos três meses estão identificados?
• As mulheres, as pessoas idosas e as pessoas com deficiência foram consultadas separadamente sobre os seus obstáculos de acesso aos cuidados?
• As conclusões foram partilhadas com o Ministério da Saúde e o cluster antes da divulgação externa?

Ficha semanal de vigilância comunitária dos óbitos (modelo)

Quadro de cálculo semanal

9Erros frequentes, expectativas dos doadores e variações consoante o contexto

Erros frequentes e como evitá-los

O que observam os doadores, os avaliadores e os auditores

• Ligação entre necessidades e resposta: a proposta deve mostrar como os dados de mortalidade, de morbilidade e de serviços justificam as atividades escolhidas. Os documentos de política de saúde da DG ECHO insistem na prioridade dada às intervenções que reduzem a mortalidade e a morbilidade evitáveis e na utilização de indicadores alinhados com o Projeto Esfera.
• Alinhamento com o cluster e o plano de resposta humanitária: os doadores verificam que as zonas, os alvos e os indicadores correspondem aos do cluster Saúde e do HRP, e que a organização reporta ao 4W.
• Qualidade dos inquéritos: para a nutrição e a mortalidade, o BHA (USAID) e outros doadores esperam inquéritos conformes à metodologia SMART, com um protocolo validado pelo grupo técnico e um relatório que inclua os testes de qualidade dos dados.
• Desagregação: sexo, idade e deficiência para os indicadores de resultados; os doadores europeus e britânicos exigem-na e avaliam-na.
• Prestação de contas: a Norma Humanitária Fundamental (CHS) exige que as comunidades sejam informadas e consultadas; um avaliador procurará vestígios da restituição dos resultados das avaliações às comunidades.
• Rastreabilidade: os auditores verificam as fichas de recolha originais, as listas de ativistas remunerados e a concordância entre os relatórios e os dados brutos.

Variações consoante o contexto

Numa crise prolongada, a pergunta já não é apenas «ultrapassa-se o limiar?», mas «por que razão a mortalidade se mantém neste nível há três anos?». A análise deve então incidir sobre as causas estruturais: financiamento dos cuidados, recursos humanos, ruturas da cadeia de abastecimento.

10Perguntas de entrevista e referências-chave

Perguntas de entrevista e elementos de uma resposta sólida

1. «Chega a um sítio com 30 000 deslocados sem quaisquer dados. O que faz na primeira semana?» Uma boa resposta menciona a revisão dos dados secundários, a estimativa da população por dois métodos, a instalação de uma vigilância comunitária dos óbitos e dos cemitérios, as visitas às estruturas, o rastreio por PB e, sobretudo, as intervenções «sem arrependimento» lançadas sem esperar (sarampo se a cobertura for incerta, água, PSIM, cuidados básicos), em coordenação com o ministério e o cluster.
2. «Como se calcula a TBM e o que vale uma TBM de 1,4?» A fórmula, a unidade (por 10 000 por dia), a comparação com a mortalidade de base e não com o limiar absoluto, a interpretação (emergência se a base for inferior a 0,7), a menção do intervalo de confiança se o número provier de um inquérito.
3. «A TMM5 aumenta mais depressa do que a TBM. Que hipóteses?» Sarampo, diarreias, paludismo, agravamento da desnutrição; verificação através das causas declaradas, da vigilância EWARN e de um rastreio nutricional; ações imediatas.
4. «Quais são os limites de um inquérito de mortalidade retrospetivo?» Viés de memória, viés de sobrevivência, período de recordação, efeito de conglomerado, tempo necessário; complementaridade com a vigilância prospetiva.
5. «Como apresentaria as suas prioridades a um doador?» Dados de mortalidade e de sobremortalidade, matriz probabilidade-impacto, lacunas quantificadas segundo o Projeto Esfera, alinhamento com o cluster e o HRP, indicadores de seguimento, plano de saída.
6. «Como trabalha com o Ministério da Saúde quando os dados dele diferem dos seus?» Transparência metodológica, comparação das fontes, validação conjunta no seio do cluster, respeito pelo papel do Estado, nenhuma divulgação unilateral.

Referências-chave

• Associação Esfera, Manual Esfera: Carta Humanitária e Normas Mínimas para a Resposta Humanitária, edição de 2018, capítulo Saúde e capítulo Abastecimento de água, saneamento e promoção da higiene.
• Global Health Cluster, Public Health Situation Analysis (PHSA), guia e modelo.
• Global Health Cluster, Health Cluster Guide, edição de 2020.
• Iniciativa SMART, Manual SMART e software ENA for SMART.
• Checchi F. e Roberts L., Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies: a primer for non-epidemiologists, Humanitarian Practice Network (ODI), Network Paper 52.
• IASC, Multi-Sector Initial Rapid Assessment (MIRA), guia revisto.
• OMS, Health Resources and Services Availability Monitoring System (HeRAMS), guia operacional.
• OMS e UNICEF, recomendações sobre os limiares de prevalência da desnutrição (2018).
• CHS Alliance, Groupe URD e Associação Esfera, Norma Humanitária Fundamental de Qualidade e Prestação de Contas (CHS), versão revista de 2024.
• Médicos Sem Fronteiras, Refugee Health: An Approach to Emergency Situations (1997), obra de referência sobre as dez prioridades sanitárias das primeiras semanas.