Gestão de uma epidemia e reforço do sistema de saúde

1Organizar a resposta: a gestão de incidentes

Uma epidemia gere-se como um incidente, com uma estrutura de gestão de incidentes (ou centro de operações de emergência) sob a autoridade do ministério da Saúde e apoiada pela OMS e pelo cluster. Reúne funções claras: coordenação, vigilância e laboratório, tratamento dos casos, prevenção e controlo de infeções, WASH, comunicação de risco e envolvimento comunitário, logística, vacinação.

A reunião diária segue uma ordem fixa: situação epidemiológica, estado dos stocks, lacunas geográficas, decisões e responsáveis. Um plano de resposta orçamentado e um painel de indicadores (casos, mortes, letalidade, tempo entre o aparecimento dos sintomas e o tratamento, cobertura vacinal) orientam as decisões e a advocacia.

2Ler os dados: curva epidémica, taxa de ataque e letalidade

A curva epidémica (casos por dia ou por semana) mostra se a epidemia está em fase de crescimento, de planalto ou de decréscimo, e se é provável uma fonte comum. A taxa de ataque (casos ÷ população em risco) indica as zonas mais afetadas. A letalidade (mortes ÷ casos) mede a qualidade e a acessibilidade do tratamento: para a cólera, deve manter-se abaixo de 1 %; uma letalidade elevada nas estruturas assinala um problema de qualidade, uma proporção elevada de mortes na comunidade assinala um problema de acesso.

Os dados desagregam-se por idade, sexo e lugar, e representam-se num mapa. Uma descida aparente dos casos pode também resultar de uma descida da vigilância: verifica-se sempre a completude dos relatórios antes de concluir.

3Preservar os serviços essenciais

Durante uma epidemia, as outras causas de morte não desaparecem. Os surtos passados mostraram que a queda dos serviços essenciais (partos assistidos, vacinação de rotina, tratamento do paludismo, da tuberculose ou do VIH) pode matar mais do que a própria epidemia. É, pois, preciso proteger o pessoal (prevenção e controlo de infeções, equipamentos de proteção, pagamento regular), manter a triagem à entrada das estruturas e acompanhar todos os meses os indicadores dos serviços essenciais.

O HeRAMS e o sistema de informação sanitária nacional (muitas vezes o DHIS2) permitem identificar as estruturas que deixam de funcionar. Os ataques contra os cuidados de saúde, que fecham serviços inteiros, são notificados ao SSA da OMS e integrados na advocacia do cluster.

4Da recuperação ao reforço do sistema

Uma boa resposta deixa um sistema mais sólido. Concretamente: trabalhar dentro das estruturas públicas em vez de ao lado delas, alinhar os incentivos com as regras acordadas no seio do cluster, formar o pessoal do ministério, integrar o EWARN na vigilância nacional, transferir progressivamente as compras para os circuitos nacionais e a lista de medicamentos essenciais.

A preparação faz parte do trabalho: planos de contingência por estação de risco (cólera na estação das chuvas, sarampo na estação seca, meningite na cintura africana), stocks pré-posicionados, equipas de intervenção rápida formadas, exercícios de simulação e lições aprendidas após cada epidemia.

5Implementar a gestão de incidentes: estrutura, ritmo e plano de resposta orçamentado

A gestão de incidentes não é um organigrama afixado na parede. É uma forma de trabalhar que responde a três necessidades: uma única cadeia de decisão, funções claramente atribuídas e um ritmo de informação e de decisão previsível. O Quadro de Resposta a Emergências da OMS e os guias nacionais de gestão das emergências de saúde pública inspiram-se nela; o Ministério da Saúde mantém a direção, frequentemente através de um centro de operações de emergência em saúde pública.

Etapa 1: ativar e nomear (primeiras 24 a 72 horas)

• O ministério declara a epidemia e designa um gestor do incidente, com um mandato escrito e autoridade para comprometer os recursos.
• A OMS avalia o risco e classifica a emergência segundo o seu quadro interno de graduação, o que determina o nível de mobilização da organização e dos seus fundos de emergência.
• Cada função recebe um responsável nomeado, com um substituto. Os parceiros (ONG, agências, Cruz Vermelha e Crescente Vermelho) ficam associados às funções em que intervêm.

Etapa 2: as funções e os seus produtos

Etapa 3: o ritmo de trabalho

Na fase aguda, a reunião de coordenação é diária, curta (60 minutos no máximo) e segue uma ordem fixa: situação epidemiológica das últimas 24 horas; tratamento (ocupação das camas, letalidade, problemas); intervenções de controlo (cobertura, lacunas geográficas); stocks e logística; comunicação e feedback comunitário; decisões, responsáveis, prazos. A ata de uma página, com a lista das decisões, é divulgada nas duas horas seguintes. Um relatório de situação é publicado uma a duas vezes por semana para os parceiros e os doadores.

Etapa 4: o plano de resposta orçamentado

O plano de resposta é redigido na primeira semana para um período de 30 a 90 dias e depois revisto. Inclui: a análise da situação e do risco; cenários (o mais provável e o pior razoável); os objetivos; as atividades por função com zonas, alvos e responsáveis; as necessidades em recursos humanos, fornecimentos e logística; o orçamento; os indicadores de seguimento.

Um plano de resposta não orçamentado não é financiável. Os fundos de emergência (Fundo Central de Resposta a Emergências, fundo de contingência da OMS para emergências, Fundo de Emergência para Resposta a Catástrofes da Federação Internacional da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho, fundos humanitários comuns por país, envelopes de crise dos doadores) exigem um orçamento, um cenário e indicadores em prazos de poucos dias.

6Ler os dados de uma epidemia sem se enganar

As decisões de resposta assentam em poucos indicadores simples, mas cada um tem armadilhas conhecidas. Um epidemiologista experiente pergunta-se sempre o que o número mede realmente antes de o interpretar.

A curva epidémica

• Data de início dos sintomas, e não data de notificação: a data de notificação desloca a curva e cria falsos picos quando chega um lote de relatórios atrasados.
• Intervalo de tempo: escolhe-se em geral um intervalo de cerca de um quarto a um terço do período de incubação médio (horas ou dia para a cólera, dias ou semana para o sarampo).
• Atraso de notificação: os últimos dias da curva estão sempre incompletos. Uma descida aparente dos casos nos três últimos dias é frequentemente um artefacto; esses dias são sombreados a cinzento no gráfico.
• Forma: uma fonte comum pontual dá um pico único e rápido; uma fonte contínua dá um planalto; uma transmissão de pessoa a pessoa dá vagas sucessivas espaçadas de um período de incubação.

As taxas e as suas armadilhas

O painel de controlo da resposta

Declarar o fim de uma epidemia

O fim declara-se segundo critérios fixados por doença e pelo ministério, em geral após um período sem novos casos igual a um múltiplo do período de incubação máximo (por exemplo, dois períodos de incubação), com uma vigilância em funcionamento. Para certas doenças (o Ébola, por exemplo), a OMS fixa critérios precisos e um período de vigilância reforçada após o fim.

Antes de concluir que uma epidemia está em declínio, faça três perguntas: a completude dos relatórios é estável? O número de testes ou de buscas ativas é estável? As zonas recentemente afetadas estão bem cobertas pela vigilância? Se uma das respostas for não, a descida pode ser um artefacto.

7Preservar os serviços essenciais durante uma epidemia: método e indicadores

As orientações operacionais da OMS sobre a manutenção dos serviços de saúde essenciais, publicadas durante a pandemia de COVID-19, aplicam-se a qualquer epidemia importante. Assentam numa constatação documentada durante a epidemia da doença por vírus Ébola na África Ocidental: a descida da frequência dos serviços, dos partos assistidos e da vacinação, bem como a interrupção dos tratamentos do paludismo, do VIH e da tuberculose, causaram aí um número de óbitos indiretos comparável, ou mesmo superior segundo as estimativas, aos óbitos diretos da epidemia.

Etapa 1: definir os serviços essenciais a proteger

Estabelece-se com o ministério uma lista de serviços prioritários, por exemplo: cuidados obstétricos e neonatais de emergência, vacinação de rotina, tratamento do paludismo, da pneumonia e da diarreia na criança, tratamento da desnutrição aguda grave, continuidade dos tratamentos do VIH, da tuberculose e das doenças não transmissíveis, gestão clínica da violação, transfusão sanguínea, urgências.

Etapa 2: escolher indicadores traçadores e uma regra de alerta

A regra dos 20 % é uma convenção de trabalho utilizada por numerosos ministérios e parceiros; deve ser adaptada e validada localmente.

Etapa 3: proteger o pessoal e os doentes

• Respeitar os requisitos mínimos da OMS para os programas de prevenção e controlo de infeções: um ponto focal de PCI formado em cada estrutura, protocolos, higiene das mãos, aprovisionamento em equipamentos de proteção, gestão dos resíduos.
• Instalar uma triagem e um rastreio à entrada de cada estrutura, com uma zona de isolamento temporário, para que os doentes não suspeitos possam continuar a consultar sem risco.
• Pagar o pessoal regularmente, incluindo os subsídios de risco harmonizados; prever o tratamento do pessoal contaminado e um apoio psicossocial.
• Separar fisicamente, quando possível, os circuitos da epidemia e os dos serviços essenciais (horários, entradas, estruturas dedicadas).

Etapa 4: adaptar a prestação

• Dispensa de tratamentos para vários meses aos doentes crónicos estáveis.
• Delegação de tarefas nos agentes de saúde comunitários (paludismo, diarreia, pneumonia, rastreio nutricional, planeamento familiar) segundo as políticas nacionais.
• Campanhas de recuperação da vacinação logo que a situação o permita, com estratégias avançadas nas zonas afetadas.
• Comunicação comunitária explicando que as estruturas continuam abertas e seguras, e resposta aos rumores segundo os quais «ir ao centro é apanhar a doença».

Durante uma epidemia, o indicador mais revelador do funcionamento do sistema não é o número de casos da epidemia, mas o número de partos assistidos e de crianças vacinadas em cada mês. Se descerem, a resposta está a custar vidas noutro lado.

8Exemplo completo: a epidemia de sarampo do distrito de Morinka

Contexto fictício: o distrito de Morinka tem 180 000 habitantes, dos quais 30 000 deslocados instalados há um ano num campo (área de saúde 1). A cobertura administrativa contra o sarampo no distrito é de 68 %, sem campanha de seguimento há quatro anos. A estação de transmissão do paludismo está a começar. Na semana 10, o EWARN assinala três casos de febre com erupção cutânea no campo; duas IgM são positivas na semana 11. O ministério declara a epidemia.

1. Dados da epidemia (semanas 10 a 17)

Letalidade acumulada: 28 ÷ 976, ou seja, 2,9 %. Distribuição por idade: 62 % dos casos nos menores de 5 anos, 30 % nos 5 a 14 anos, 8 % nos 15 anos ou mais. 81 % dos casos não têm nenhuma dose documentada. Dos óbitos, 19 dizem respeito a crianças desnutridas.

2. Organização da resposta

O médico-chefe do distrito é nomeado gestor do incidente. A OMS apoia a vigilância, a UNICEF a vacinação e a cadeia de frio, uma ONG médica o tratamento no campo e na área 2, uma ONG nacional a comunicação comunitária. Reunião diária às 8 horas no gabinete do distrito, SitRep à terça e à sexta-feira.

3. Decisões-chave e respetiva justificação

1. Campanha de resposta em todo o distrito, dos 6 meses aos 14 anos, e não limitada ao campo: a taxa de ataque é elevada na área 2 e a cobertura de rotina é baixa em toda a parte. Alvo: 180 000 × 43 %, ou seja, 77 400 crianças; doses: 77 400 × 1,18, ou seja, 91 332 doses (9 134 frascos de 10 doses); equipas: 77 400 ÷ (300 × 6 dias), ou seja, 43, arredondado para 44 equipas e 11 supervisores. Ordem: campo e área 2 primeiro (semana 14), áreas 3 e 4 na semana seguinte, tendo em conta a capacidade da cadeia de frio.
2. Tratamento: vitamina A para todos os casos (duas doses com 24 horas de intervalo), rastreio nutricional sistemático, antibioterapia das complicações, unidade de isolamento de 20 camas para os casos complicados no campo; protocolo de cuidados domiciliários para os casos simples com seguimento pelos ativistas comunitários.
3. Vigilância: busca ativa nas áreas 3 e 4, lista linear com estado vacinal e estado nutricional, colheitas limitadas a 5 por área recentemente afetada.
4. Comunicação: mensagens sobre a gravidade do sarampo e a segurança da vacina, monitorização de um rumor sobre a esterilização das raparigas pela vacinação, resposta através de líderes religiosos e de mães de crianças vacinadas.

4. Os serviços essenciais entram em queda (balanço da semana 16)

Análise: todos os indicadores ultrapassam a regra de alerta de 20 %. O pessoal vacinador dos centros foi mobilizado pela campanha, as mulheres evitam as estruturas por medo do contágio, e a descida dos casos de paludismo tratados em plena estação de transmissão sinaliza crianças não tratadas, e não uma descida do paludismo. Decisões: regresso do pessoal dos centros aos seus postos um dia em cada dois durante a campanha, recrutamento de vacinadores temporários, circuito separado para os casos de sarampo em cada centro, tratamento comunitário do paludismo pelos ativistas nas áreas 1 e 2, mensagem radiofónica «as maternidades continuam abertas e seguras», e integração destes quatro indicadores no painel de controlo da reunião diária.

5. Revisão pós-ação (dois meses após o fim)

A revisão pós-ação não é uma avaliação do desempenho individual. Decorre num clima sem procura de culpados, compara o previsto e o realizado, e produz um pequeno número de recomendações com um responsável e um prazo, acompanhadas nas reuniões seguintes.

9Da recuperação ao reforço: transição, preparação e prestação de contas

A saída de uma fase de emergência prepara-se desde o seu início. Os seis pilares do sistema de saúde descritos pela OMS (prestação de serviços, força de trabalho, informação, produtos médicos, financiamento, governação) fornecem uma grelha para verificar que a intervenção deixa algo de duradouro.

Grelha de transição por pilar

O nexo humanitário-desenvolvimento

Nas crises prolongadas, a transição não significa a partida dos atores humanitários, mas uma repartição diferente das funções. Procuram-se resultados coletivos partilhados com os atores de desenvolvimento (por exemplo, reduzir a mortalidade materna na província), um planeamento plurianual e financiamentos mais longos. A Recomendação do CAD da OCDE sobre o Nexo Humanitário-Desenvolvimento-Paz (2019) serve de referência aos doadores para esta abordagem.

A preparação para as epidemias seguintes

• Plano de contingência por estação de risco: cenários, fatores desencadeadores, funções, stocks, fundos mobilizáveis; atualizado todos os anos antes da estação.
• Stocks pré-posicionados: módulos de cólera, testes de diagnóstico rápido, SRO, lactato de Ringer, equipamentos de proteção, material de colheita, ao nível do distrito e das estruturas de risco.
• Equipas de intervenção rápida pluridisciplinares (epidemiologia, clínica, laboratório, WASH, comunicação), formadas e listadas com os respetivos substitutos.
• Exercícios de simulação: exercício de mesa de meio dia, exercício funcional ou exercício à escala real, segundo o manual de exercícios de simulação da OMS, pelo menos uma vez por ano.
• Revisões intra-ação e pós-ação: a revisão intra-ação faz-se durante a resposta para corrigir o rumo; a revisão pós-ação, nos três meses seguintes ao fim.
• Capacidades do Regulamento Sanitário Internacional: a preparação distrital contribui para a avaliação das capacidades nacionais (quadro de monitorização e avaliação do RSI, avaliações externas conjuntas).

A prestação de contas às populações durante uma epidemia

Uma resposta que não tenha em conta a confiança das comunidades fracassa: recusa da vacinação, casos escondidos, enterros clandestinos. A Norma Humanitária Fundamental exige que as pessoas afetadas tenham acesso à informação, participem nas decisões e disponham de mecanismos de queixa seguros. Na prática: comités comunitários associados ao planeamento, recolha e análise semanal do feedback e dos rumores, respostas visíveis às preocupações, mecanismos de denúncia da exploração e do abuso sexuais conhecidos de todos, incluindo nos centros de tratamento e durante as campanhas.

Um bom teste da qualidade de uma transição: seis meses após a saída da ONG, a estrutura ainda funciona, com o mesmo nível de frequência e sem ruturas de medicamentos? Se ninguém previu medir isso, a transição não foi planeada.

10Erros frequentes, variações de contexto, perguntas de entrevista e referências

Erros frequentes

Variações consoante o contexto

O que observam os doadores e os avaliadores

• A rapidez: prazos entre o alerta, a confirmação, a decisão e o início das medidas de controlo.
• Os resultados: letalidade, duração da epidemia, cobertura das intervenções, e não apenas as atividades realizadas.
• Os efeitos indiretos: acompanhamento e proteção dos serviços essenciais.
• A qualidade da coordenação e o lugar do ministério.
• A prestação de contas às comunidades e a proteção contra a exploração e o abuso sexuais.
• As lições aprendidas: existência e seguimento de uma revisão pós-ação.

Perguntas de entrevista e elementos de uma resposta sólida

1. «Descreva como organizaria a reunião diária de resposta.» Ordem fixa, duração limitada, dados preparados antecipadamente, decisões com responsáveis e prazos, ata rápida, papel do ministério.
2. «Os casos estão a descer há três dias. A epidemia está sob controlo?» Atraso de notificação, data de início dos sintomas, completude, esforço de busca, novas zonas; concluir apenas após vários períodos de incubação e com uma vigilância estável.
3. «Como protege os serviços essenciais durante uma epidemia?» Lista de serviços prioritários, indicadores traçadores com regra de alerta, PCI, triagem, circuitos separados, pessoal temporário, comunicação, adaptações da prestação.
4. «Como prepara a saída de um programa de emergência?» Grelha por pilar do sistema, incentivos harmonizados e degressivos, integração dos dados e das compras, advocacia para o financiamento, indicadores de preparação, seguimento após a saída.
5. «O que é uma boa revisão pós-ação?» Clima sem procura de culpados, comparação entre o previsto e o realizado, causas, poucas recomendações com responsáveis e prazos, seguimento no plano de contingência.

Referências-chave

• OMS, Quadro de Resposta a Emergências (Emergency Response Framework), edição em vigor.
• OMS, Maintaining essential health services: operational guidance for the COVID-19 context (2020), aplicável por analogia às outras epidemias.
• OMS, Requisitos mínimos para os programas de prevenção e controlo de infeções (2019).
• OMS, Guidance for after action review (AAR) (2019) e manual de exercícios de simulação.
• OMS, Regulamento Sanitário Internacional (2005) e quadro de monitorização e avaliação do RSI.
• OMS, guias de resposta às epidemias de sarampo e de vigilância do sarampo.
• OMS, Everybody's business: strengthening health systems to improve health outcomes (2007), quadro dos seis pilares do sistema de saúde.
• OCDE, Recomendação do CAD sobre o Nexo Humanitário-Desenvolvimento-Paz (2019).
• Global Health Cluster, Health Cluster Guide (2020).
• CHS Alliance, Groupe URD e Associação Esfera, Norma Humanitária Fundamental de Qualidade e Prestação de Contas (revisão de 2024).