Gestión de una epidemia y fortalecimiento del sistema de salud

1Organizar la respuesta: la gestión de incidentes

Una epidemia se gestiona como un incidente, con una estructura de gestión de incidentes (o centro de operaciones de emergencia) bajo la autoridad del Ministerio de Salud y con el apoyo de la OMS y del clúster. Reúne funciones claras: coordinación, vigilancia y laboratorio, manejo de casos, prevención y control de infecciones, WASH, comunicación de riesgos y participación comunitaria, logística, vacunación.

La reunión diaria sigue un orden fijo: situación epidemiológica, estado de las existencias, brechas geográficas, decisiones y responsables. Un plan de respuesta presupuestado y un tablero de indicadores (casos, muertes, letalidad, tiempo entre la aparición de los síntomas y la atención, cobertura de vacunación) guían las decisiones y la incidencia.

2Leer los datos: curva epidémica, tasa de ataque y letalidad

La curva epidémica (casos por día o por semana) muestra si la epidemia está en fase de crecimiento, de meseta o de descenso, y si es probable una fuente común. La tasa de ataque (casos ÷ población en riesgo) indica las zonas más afectadas. La letalidad (muertes ÷ casos) mide la calidad y la accesibilidad del manejo de casos: en el cólera, debe mantenerse por debajo del 1 %; una letalidad elevada en los establecimientos indica un problema de calidad, una proporción elevada de muertes en la comunidad indica un problema de acceso.

Los datos se desglosan por edad, sexo y lugar, y se representan en un mapa. Un descenso aparente de los casos también puede deberse a un debilitamiento de la vigilancia: siempre se verifica la exhaustividad de los informes antes de sacar conclusiones.

3Preservar los servicios esenciales

Durante una epidemia, las demás causas de muerte no desaparecen. Los brotes pasados han demostrado que el colapso de los servicios esenciales (partos asistidos, vacunación sistemática, tratamiento del paludismo, la tuberculosis o el VIH) puede matar más que la propia epidemia. Por tanto, hay que proteger al personal (prevención y control de infecciones, equipos de protección, pago regular), mantener el triaje a la entrada de los establecimientos y hacer un seguimiento mensual de los indicadores de los servicios esenciales.

HeRAMS y el sistema nacional de información sanitaria (a menudo DHIS2) permiten detectar los establecimientos que se descuelgan. Los ataques contra la atención de salud, que cierran servicios enteros, se notifican al SSA de la OMS y se incorporan a la incidencia del clúster.

4De la recuperación al fortalecimiento del sistema

Una buena respuesta deja un sistema más sólido. En concreto: trabajar dentro de los establecimientos públicos en lugar de al lado, alinear los incentivos con las reglas acordadas en el clúster, formar al personal del ministerio, integrar el EWARN en la vigilancia nacional, transferir progresivamente las compras a los circuitos nacionales y a la lista de medicamentos esenciales.

La preparación forma parte del trabajo: planes de contingencia por temporada de riesgo (cólera en la estación de lluvias, sarampión en la estación seca, meningitis en el cinturón africano), existencias preposicionadas, equipos de respuesta rápida capacitados, ejercicios de simulación y lecciones aprendidas después de cada epidemia.

5Establecer el sistema de gestión de incidentes: estructura, ritmo y plan de respuesta presupuestado

La gestión de incidentes no es un organigrama colgado en la pared. Es una forma de trabajar que responde a tres necesidades: una única cadena de decisión, funciones claramente asignadas y un ritmo de información y de decisión previsible. El Marco de Respuesta a Emergencias de la OMS y las guías nacionales de gestión de emergencias de salud pública se inspiran en ella; el Ministerio de Salud conserva la dirección, a menudo a través de un centro de operaciones de emergencia de salud pública.

Paso 1: activar y nombrar (primeras 24 a 72 horas)

• El ministerio declara el brote y designa a un gestor del incidente, con un mandato escrito y autoridad para comprometer recursos.
• La OMS evalúa el riesgo y clasifica la emergencia según su marco interno de graduación, lo que determina el nivel de movilización de la organización y de sus fondos de emergencia.
• Cada función recibe un responsable designado, con un suplente. Los socios (ONG, agencias, Cruz Roja y Media Luna Roja) se adscriben a las funciones en las que intervienen.

Paso 2: las funciones y sus productos

Paso 3: el ritmo de trabajo

En la fase aguda, la reunión de coordinación es diaria, breve (60 minutos como máximo) y sigue un orden fijo: situación epidemiológica de las últimas 24 horas; manejo de casos (ocupación de camas, letalidad, problemas); intervenciones de control (cobertura, brechas geográficas); existencias y logística; comunicación y retroalimentación comunitaria; decisiones, responsables y plazos. El acta de una página, con la lista de decisiones, se difunde en un plazo de dos horas. Se publica un informe de situación una o dos veces por semana para los socios y los donantes.

Paso 4: el plan de respuesta presupuestado

El plan de respuesta se redacta en la primera semana para un período de 30 a 90 días y después se revisa. Comprende: el análisis de la situación y del riesgo; escenarios (el más probable y el peor razonable); los objetivos; las actividades por función con zonas, metas y responsables; las necesidades de recursos humanos, suministros y logística; el presupuesto; los indicadores de seguimiento.

Un plan de respuesta sin presupuesto no es financiable. Los fondos de emergencia (Fondo Central para la Acción en Casos de Emergencia, Fondo para Contingencias relacionadas con Emergencias de la OMS, Fondo de Reserva para el Socorro en Casos de Desastre de la Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, fondos humanitarios comunes de país, asignaciones de crisis de los donantes) exigen un presupuesto, un escenario e indicadores en plazos de pocos días.

6Leer los datos de un brote sin equivocarse

Las decisiones de respuesta se basan en unos pocos indicadores sencillos, pero cada uno tiene trampas conocidas. Un epidemiólogo con experiencia siempre se pregunta qué mide realmente la cifra antes de interpretarla.

La curva epidémica

• Fecha de inicio de los síntomas, no fecha de notificación: la fecha de notificación desplaza la curva y crea falsos picos cuando llega un lote de informes atrasados.
• Intervalo de tiempo: en general se elige un intervalo de aproximadamente una cuarta a una tercera parte del período medio de incubación (horas o un día para el cólera, días o una semana para el sarampión).
• Retraso en la notificación: los últimos días de la curva siempre están incompletos. Una caída aparente de los casos en los tres últimos días suele ser un artefacto; estos días se sombrean en gris en el gráfico.
• Forma: una fuente común puntual produce un pico único y rápido; una fuente continua produce una meseta; una transmisión de persona a persona produce oleadas sucesivas separadas por un período de incubación.

Las tasas y sus trampas

El tablero de la respuesta

Declarar el fin de un brote

El fin se declara según criterios establecidos por enfermedad y por el ministerio, en general tras un período sin casos nuevos igual a un múltiplo del período máximo de incubación (por ejemplo, dos períodos de incubación), con una vigilancia que funcione. Para algunas enfermedades (el ébola, por ejemplo), la OMS fija criterios precisos y un período de vigilancia reforzada tras el fin.

Antes de concluir que un brote está remitiendo, hágase tres preguntas: ¿es estable la exhaustividad de los informes? ¿Es estable el número de pruebas o de búsquedas activas? ¿Están bien cubiertas por la vigilancia las zonas recientemente afectadas? Si alguna de las respuestas es no, el descenso puede ser un artefacto.

7Preservar los servicios esenciales durante un brote: método e indicadores

Las orientaciones operativas de la OMS sobre el mantenimiento de los servicios de salud esenciales, publicadas durante la pandemia de COVID-19, se aplican a cualquier brote importante. Se basan en una constatación documentada durante la epidemia de enfermedad por el virus del Ébola en África Occidental: la caída de la utilización de los servicios, de los partos asistidos y de la vacunación, y la interrupción de los tratamientos del paludismo, del VIH y de la tuberculosis causaron allí un número de muertes indirectas comparable, e incluso superior según las estimaciones, a las muertes directas de la epidemia.

Paso 1: definir los servicios esenciales que hay que proteger

Se establece con el ministerio una lista de servicios prioritarios, por ejemplo: cuidados obstétricos y neonatales de emergencia, vacunación sistemática, manejo del paludismo, la neumonía y la diarrea en la infancia, tratamiento de la desnutrición aguda grave, continuidad de los tratamientos del VIH, la tuberculosis y las enfermedades no transmisibles, atención clínica a sobrevivientes de violación, transfusión sanguínea, urgencias.

Paso 2: elegir indicadores trazadores y una regla de alerta

La regla del 20 % es una convención de trabajo utilizada por numerosos ministerios y socios; debe adaptarse y validarse a nivel local.

Paso 3: proteger al personal y a los pacientes

• Respetar los requisitos mínimos de la OMS para los programas de prevención y control de infecciones: un punto focal de PCI formado en cada establecimiento, protocolos, higiene de manos, suministro de equipos de protección, gestión de residuos.
• Instalar un triaje y una detección a la entrada de cada establecimiento, con una zona de aislamiento temporal, para que los pacientes no sospechosos puedan seguir consultando sin riesgo.
• Pagar al personal con regularidad, incluidos los complementos por riesgo armonizados; prever la atención del personal contagiado y un apoyo psicosocial.
• Separar físicamente, cuando sea posible, los circuitos del brote y los de los servicios esenciales (horarios, entradas, establecimientos específicos).

Paso 4: adaptar la prestación

• Dispensación de tratamientos para varios meses a los pacientes crónicos estables.
• Delegación de tareas en los agentes de salud comunitarios (paludismo, diarrea, neumonía, cribado nutricional, planificación familiar) según las políticas nacionales.
• Campañas de puesta al día de la vacunación en cuanto la situación lo permita, con estrategias avanzadas en las zonas afectadas.
• Comunicación comunitaria que explique que los establecimientos siguen abiertos y son seguros, y respuesta a los rumores según los cuales «ir al centro es contagiarse».

Durante un brote, el indicador más revelador del funcionamiento del sistema no es el número de casos del brote, sino el número de partos asistidos y de niños y niñas vacunados cada mes. Si caen, la respuesta está costando vidas en otros ámbitos.

8Ejemplo completo: el brote de sarampión del distrito de Morinka

Contexto ficticio: el distrito de Morinka cuenta con 180 000 habitantes, de los cuales 30 000 son personas desplazadas instaladas desde hace un año en un campamento (área de salud 1). La cobertura administrativa de vacunación contra el sarampión en el distrito es del 68 %, sin campaña de seguimiento desde hace cuatro años. Comienza la estación de transmisión del paludismo. En la semana 10, el EWARN notifica tres casos de fiebre con exantema en el campamento; dos IgM son positivas en la semana 11. El ministerio declara el brote.

1. Datos del brote (semanas 10 a 17)

Letalidad acumulada: 28 ÷ 976, es decir, 2,9 %. Distribución por edad: 62 % de los casos en menores de 5 años, 30 % en el grupo de 5 a 14 años, 8 % en personas de 15 años o más. El 81 % de los casos no tiene ninguna dosis documentada. De las defunciones, 19 corresponden a niños y niñas desnutridos.

2. Organización de la respuesta

El médico jefe del distrito es nombrado gestor del incidente. La OMS apoya la vigilancia; el UNICEF, la vacunación y la cadena de frío; una ONG médica, el manejo de casos en el campamento y en el área 2; y una ONG nacional, la comunicación comunitaria. Reunión diaria a las 8 de la mañana en la oficina del distrito, SitRep los martes y los viernes.

3. Decisiones clave y su justificación

1. Campaña de respuesta en todo el distrito, de 6 meses a 14 años, y no limitada al campamento: la tasa de ataque es alta en el área 2 y la cobertura sistemática es baja en todas partes. Población destinataria: 180 000 × 43 %, es decir, 77 400 niños y niñas; dosis: 77 400 × 1,18, es decir, 91 332 dosis (9134 viales de 10 dosis); equipos: 77 400 ÷ (300 × 6 días), es decir, 43, redondeado a 44 equipos y 11 supervisores. Orden: el campamento y el área 2 primero (semana 14), y las áreas 3 y 4 la semana siguiente, habida cuenta de la capacidad de la cadena de frío.
2. Manejo de casos: vitamina A para todos los casos (dos dosis con 24 horas de intervalo), cribado nutricional sistemático, antibioterapia de las complicaciones, unidad de aislamiento de 20 camas para los casos complicados en el campamento; protocolo de atención domiciliaria para los casos simples con seguimiento por parte de los voluntarios.
3. Vigilancia: búsqueda activa en las áreas 3 y 4, listado lineal con estado vacunal y estado nutricional, toma de muestras limitada a 5 por cada área recién afectada.
4. Comunicación: mensajes sobre la gravedad del sarampión y la seguridad de la vacuna, seguimiento de un rumor sobre la esterilización de las niñas mediante la vacunación, respuesta a través de líderes religiosos y de madres de niños y niñas vacunados.

4. Los servicios esenciales se desploman (balance de la semana 16)

Análisis: todos los indicadores superan la regla de alerta del 20 %. El personal de vacunación de los centros ha sido movilizado por la campaña, las mujeres evitan los establecimientos por miedo al contagio, y el descenso de los casos de paludismo tratados en plena estación de transmisión indica que hay niños y niñas sin atender, no una disminución del paludismo. Decisiones: regreso del personal de los centros a sus puestos un día de cada dos durante la campaña, contratación de vacunadores temporales, circuito separado para los casos de sarampión en cada centro, manejo comunitario del paludismo por parte de los voluntarios en las áreas 1 y 2, mensaje radiofónico «las maternidades siguen abiertas y son seguras», e integración de estos cuatro indicadores en el tablero de la reunión diaria.

5. Revisión posterior a la acción (dos meses después del fin)

La revisión posterior a la acción no es una evaluación del desempeño individual. Se desarrolla en un clima sin búsqueda de culpables, compara lo previsto con lo realizado y produce un pequeño número de recomendaciones con un responsable y un plazo, de las que se hace seguimiento en las reuniones siguientes.

9De la recuperación al fortalecimiento: transición, preparación y rendición de cuentas

La salida de una fase de emergencia se prepara desde su inicio. Los seis componentes básicos del sistema de salud descritos por la OMS (prestación de servicios, personal sanitario, información, productos médicos, financiación, gobernanza) ofrecen un marco para verificar que la intervención deja algo duradero.

Matriz de transición por componente

El nexo entre la acción humanitaria y el desarrollo

En las crisis prolongadas, la transición no significa la salida de los actores humanitarios, sino un reparto diferente de las funciones. Se buscan resultados colectivos compartidos con los actores de desarrollo (por ejemplo, reducir la mortalidad materna en la provincia), una planificación plurianual y financiaciones más largas. La Recomendación del CAD de la OCDE sobre el nexo entre la acción humanitaria, el desarrollo y la paz (2019) sirve de referencia a los donantes para este enfoque.

La preparación para los brotes siguientes

• Plan de contingencia por estación de riesgo: escenarios, desencadenantes, funciones, existencias, fondos movilizables; actualizado cada año antes de la estación.
• Existencias preposicionadas: módulos de cólera, pruebas de diagnóstico rápido, SRO, Ringer lactato, equipos de protección, material para la toma de muestras, en el distrito y en los establecimientos de riesgo.
• Equipos de respuesta rápida pluridisciplinarios (epidemiología, clínica, laboratorio, WASH, comunicación), formados y registrados con sus suplentes.
• Ejercicios de simulación: ejercicio de mesa de media jornada, ejercicio funcional o simulacro a escala real, según el manual de ejercicios de simulación de la OMS, al menos una vez al año.
• Revisiones intraacción y posteriores a la acción: la revisión intraacción se realiza durante la respuesta para corregir el rumbo; la revisión posterior a la acción, en los tres meses siguientes al fin.
• Capacidades del Reglamento Sanitario Internacional: la preparación del distrito contribuye a la evaluación de las capacidades nacionales (marco de seguimiento y evaluación del RSI, evaluaciones externas conjuntas).

La rendición de cuentas ante las poblaciones durante un brote

Una respuesta que no tiene en cuenta la confianza de las comunidades fracasa: rechazo de la vacunación, casos ocultos, enterramientos clandestinos. La Norma Humanitaria Esencial exige que las personas afectadas tengan acceso a la información, participen en las decisiones y dispongan de mecanismos de quejas seguros. En la práctica: comités comunitarios asociados a la planificación, recogida y análisis semanal de la retroalimentación y de los rumores, respuestas visibles a las preocupaciones, mecanismos de denuncia de la explotación y los abusos sexuales conocidos por todos, incluidos los centros de tratamiento y las campañas.

Una buena prueba de la calidad de una transición: seis meses después de la salida de la ONG, ¿sigue funcionando el establecimiento, con el mismo nivel de utilización y sin desabastecimiento de medicamentos? Si nadie ha previsto medirlo, la transición no se ha planificado.

10Errores frecuentes, variaciones según el contexto, preguntas de entrevista y referencias

Errores frecuentes

Variaciones según el contexto

Lo que examinan los donantes y los evaluadores

• La rapidez: plazos entre la alerta, la confirmación, la decisión y el inicio de las medidas de control.
• Los resultados: letalidad, duración del brote, cobertura de las intervenciones, y no solo las actividades realizadas.
• Los efectos indirectos: seguimiento y protección de los servicios esenciales.
• La calidad de la coordinación y el lugar del ministerio.
• La rendición de cuentas ante las comunidades y la protección contra la explotación y los abusos sexuales.
• Las lecciones aprendidas: existencia y seguimiento de una revisión posterior a la acción.

Preguntas de entrevista y elementos de una respuesta sólida

1. «Describa cómo organizaría la reunión diaria de respuesta.» Orden fijo, duración limitada, datos preparados de antemano, decisiones con responsables y plazos, acta rápida, papel del ministerio.
2. «Los casos bajan desde hace tres días. ¿Está el brote bajo control?» Retraso en la notificación, fecha de inicio de los síntomas, exhaustividad, esfuerzo de búsqueda, zonas nuevas; concluir solo tras varios períodos de incubación y con una vigilancia estable.
3. «¿Cómo protege los servicios esenciales durante un brote?» Lista de servicios prioritarios, indicadores trazadores con regla de alerta, PCI, triaje, circuitos separados, personal temporal, comunicación, adaptaciones de la prestación.
4. «¿Cómo prepara la salida de un programa de emergencia?» Matriz por componente del sistema, incentivos armonizados y decrecientes, integración de los datos y de las compras, incidencia sobre la financiación, indicadores de preparación, seguimiento tras la salida.
5. «¿Qué es una buena revisión posterior a la acción?» Clima sin búsqueda de culpables, comparación entre lo previsto y lo realizado, causas, pocas recomendaciones con responsables y plazos, seguimiento en el plan de contingencia.

Referencias clave

• OMS, Marco de Respuesta a Emergencias (Emergency Response Framework), edición vigente.
• OMS, Mantenimiento de los servicios de salud esenciales: orientaciones operativas en el contexto de la COVID-19 (2020), aplicable por analogía a otros brotes.
• OMS, Requisitos mínimos para los programas de prevención y control de infecciones (2019).
• OMS, Guidance for after action review (AAR) (2019) y manual de ejercicios de simulación.
• OMS, Reglamento Sanitario Internacional (2005) y marco de seguimiento y evaluación del RSI.
• OMS, guías de respuesta a los brotes de sarampión y de vigilancia del sarampión.
• OMS, Everybody's business: strengthening health systems to improve health outcomes (2007), marco de los seis componentes básicos del sistema de salud.
• OCDE, Recomendación del CAD sobre el nexo entre la acción humanitaria, el desarrollo y la paz (2019).
• Global Health Cluster, Health Cluster Guide (2020).
• CHS Alliance, Groupe URD y Asociación Esfera, Norma Humanitaria Esencial en materia de calidad y rendición de cuentas (revisión de 2024).