Priorités de santé publique en urgence

1Pourquoi les gens meurent en urgence

Dans les premières semaines d'une crise, les décès en excès sont rarement dus aux blessures elles-mêmes. Ils viennent surtout de maladies évitables et traitables : diarrhées (dont le choléra), infections respiratoires aiguës, rougeole, paludisme, aggravées par la malnutrition aiguë. S'y ajoutent les complications de la grossesse et de l'accouchement, les décès néonatals et l'interruption des traitements des maladies chroniques (diabète, hypertension, VIH, tuberculose).

Les facteurs de risque se combinent : surpeuplement, manque d'eau et d'assainissement, abris insuffisants, faible couverture vaccinale, effondrement des services de santé, insécurité. Conséquence : la réponse sanitaire ne se limite pas aux structures de soins. Elle s'appuie aussi sur l'eau, l'assainissement, la nutrition et les abris.

2Mesurer la mortalité : TBM et TMM5

Le taux brut de mortalité (TBM) est l'indicateur le plus important d'une crise. Il s'exprime en décès pour 10 000 personnes par jour :

• TBM = nombre de décès ÷ (population × nombre de jours) × 10 000.
• Le taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5) se calcule de la même façon, sur les seuls enfants de moins de 5 ans.

Exemple : 30 décès en 15 jours dans un camp de 20 000 personnes donnent 30 ÷ (20 000 × 15) × 10 000 = 1 décès pour 10 000 par jour. Les sources sont la surveillance des décès à domicile par les agents communautaires, les registres des structures de santé, les fossoyeurs et chefs religieux, et les enquêtes de mortalité rétrospectives (méthode SMART).

3Les seuils d'urgence de Sphère

Sphère compare la mortalité observée à la mortalité de base de la région avant la crise :

• Une situation d'urgence est déclarée quand le TBM atteint ou dépasse le double de la mortalité de base.
• Si la mortalité de base n'est pas connue, on retient le seuil de 1 décès pour 10 000 par jour pour le TBM et de 2 décès pour 10 000 par jour pour le TMM5.
• L'objectif de la réponse est de ramener le TBM sous 1/10 000/jour et, idéalement, sous le double de la mortalité de base.

Au-delà de 2/10 000/jour, la situation est hors de contrôle ; au-delà de 5/10 000/jour, elle est catastrophique. Un TMM5 qui monte plus vite que le TBM signale souvent une épidémie de rougeole ou de diarrhée, ou une aggravation de la malnutrition.

4Évaluation initiale et priorités

L'évaluation rapide (souvent sous la forme d'une évaluation multisectorielle initiale, MIRA, ou d'une évaluation santé du cluster) répond en quelques jours à des questions simples : combien de personnes, quelle mortalité, quelles maladies, quel état nutritionnel, quels services restent fonctionnels (HeRAMS), quelles ruptures, quels risques d'épidémie.

Les priorités classiques des premières semaines : vaccination contre la rougeole avec vitamine A, eau et assainissement (au moins 15 litres par personne et par jour), dépistage et traitement de la malnutrition, accès aux soins de santé primaires avec médicaments essentiels, prise en charge des diarrhées, des pneumonies et du paludisme, Dispositif minimum d'urgence en santé reproductive, système d'alerte précoce. Ces priorités se décident avec le ministère de la Santé et le cluster Santé, à partir des données.

5Conduire l'analyse de situation sanitaire initiale pas à pas (J0 à J14)

Dans les deux premières semaines d'une crise, l'erreur la plus coûteuse n'est pas le manque de données : c'est l'absence de méthode pour décider avec des données partielles. Le Global Health Cluster propose pour cela l'analyse de situation de santé publique (PHSA, Public Health Situation Analysis), qui structure l'information disponible autour de quatre blocs : le contexte et la population touchée, l'état de santé et les menaces, la disponibilité et la performance du système de santé, l'accès humanitaire et les contraintes opérationnelles. La méthode ci-dessous adapte cette logique à une équipe d'ONG ou de cluster qui arrive sur une zone nouvellement touchée.

Étape 1 : revue des données secondaires (J0 à J3)

Avant toute visite, un chargé d'information sanitaire et un médecin de santé publique rassemblent ce qui existe déjà. Les sources habituelles sont l'enquête démographique et de santé (EDS) ou l'enquête MICS la plus récente, les données du système d'information sanitaire national (souvent DHIS2), les rapports de surveillance hebdomadaire du ministère de la Santé, les enquêtes nutritionnelles SMART des deux dernières années, la couverture vaccinale administrative et les enquêtes de couverture, les profils HeRAMS, les données de déplacement (matrice de suivi des déplacements de l'OIM, chiffres du HCR) et les plans de contingence du cluster. Le produit est une note de 4 à 6 pages, avec pour chaque information la source, la date et le niveau de fiabilité.

Étape 2 : estimer la population et sa structure (J1 à J5)

Tous les indicateurs reposent sur un dénominateur. Une erreur de 30 % sur la population se reporte directement sur le taux de mortalité, la couverture vaccinale et les besoins en médicaments. Les méthodes, de la plus rapide à la plus précise :

• Chiffres des autorités ou des leaders : rapides, souvent gonflés pour obtenir plus d'aide ou sous-estimés pour des raisons politiques ; à recouper systématiquement.
• Comptage des abris par imagerie satellite ou drone, multiplié par la taille moyenne des ménages obtenue sur un échantillon d'abris visités (souvent 5 à 7 personnes en contexte rural africain).
• Méthode des quadrats : on compte la population dans 10 à 20 carrés de surface connue (par exemple 25 m sur 25 m) tirés au hasard, puis on rapporte la densité moyenne à la surface totale du site.
• Méthode du T-square : estimation de densité par mesures de distance entre abris, adaptée aux sites à faible densité et irréguliers.
• Enregistrement ou recensement (HCR, OIM, autorités) : le plus fiable, mais rarement disponible avant plusieurs semaines.

Faute de données locales, on utilise des proportions de planification : enfants de moins de 5 ans environ 17 à 20 % de la population dans les contextes à forte natalité, enfants de 6 mois à 14 ans environ 40 à 45 %, femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) environ 22 à 25 %, femmes enceintes à un moment donné environ 3 à 4 %. Ces proportions doivent être remplacées par les données d'enregistrement dès qu'elles existent.

Étape 3 : collecte primaire rapide (J3 à J10)

La collecte primaire combine trois outils, menés en parallèle par des binômes mixtes (un clinicien et un agent de collecte, femmes et hommes pour pouvoir parler avec tous les groupes) :

1. Visites des structures de santé avec la grille HeRAMS ou une version courte : état du bâtiment, personnel présent, services disponibles, ruptures de médicaments traceurs, chaîne du froid, registres de consultation et de décès des quatre dernières semaines.
2. Entretiens avec des informateurs clés : responsables de structures, agents de santé communautaire, accoucheuses, leaders religieux, fossoyeurs, représentantes des femmes. On demande les décès récents, les maladies observées, les obstacles à l'accès aux soins.
3. Observation directe : densité du site, sources d'eau et quantités disponibles, latrines, défécation à l'air libre, abris, présence de malnutris visibles, nouvelles tombes.

Le dépistage rapide par périmètre brachial (PB) chez les enfants de 6 à 59 mois, sur un échantillon exhaustif ou de commodité, donne une première indication nutritionnelle. Il ne remplace pas une enquête SMART mais suffit à déclencher une réponse si la proportion de PB inférieur à 125 mm est élevée.

Étape 4 : analyse et priorisation (J10 à J14)

L'équipe se réunit une demi-journée avec le ministère de la Santé et les partenaires du cluster. Pour chaque menace sanitaire, elle note la probabilité et l'impact attendu sur la mortalité, identifie les gaps de services et propose des interventions prioritaires avec leur zone, leur échéance et l'organisation qui s'en charge. Le produit final est une PHSA de 10 à 15 pages et une synthèse d'une page pour le coordonnateur humanitaire et les bailleurs.

Une analyse initiale utile répond à une seule question : qu'est-ce qui va tuer le plus de personnes dans les 30 prochains jours si l'on ne fait rien, et que peut-on faire dès maintenant pour l'empêcher ? Tout ce qui ne contribue pas à cette réponse peut attendre la deuxième phase d'évaluation.

Calendrier type et répartition des rôles

6Mesurer la mortalité sur le terrain : surveillance prospective et enquêtes rétrospectives

Le taux brut de mortalité n'a de valeur que si l'on sait d'où viennent les décès comptés et quelle population les a produits. On combine en pratique deux approches complémentaires : la surveillance prospective, qui donne une tendance hebdomadaire, et l'enquête rétrospective, qui donne une estimation représentative avec un intervalle de confiance.

La surveillance prospective des décès

Elle se met en place dès la première semaine, sans attendre une enquête. Ses composantes :

• Surveillance communautaire à domicile : un agent de santé communautaire ou un relais pour 500 à 1 000 personnes (100 à 200 ménages) visite chaque ménage de son secteur une fois par semaine, enregistre les décès, l'âge, le sexe, la date et la cause présumée selon une liste courte (diarrhée, fièvre, toux et difficulté respiratoire, malnutrition, accouchement, traumatisme, autre).
• Registres des structures : décès en hospitalisation, décès à l'arrivée, décès en centre nutritionnel.
• Surveillance des cimetières : un gardien rémunéré compte chaque jour les nouvelles tombes, en distinguant les tombes d'enfants (souvent par leur longueur, inférieure à environ un mètre). Cette méthode est simple et peu manipulable ; elle sous-estime les décès inhumés ailleurs.
• Informateurs religieux et linceuls : dans certains contextes, la distribution de linceuls ou de tissus funéraires par l'organisation permet de recouper le décompte.

Les décès sont agrégés chaque semaine par secteur et par tranche d'âge (moins de 5 ans, 5 ans et plus). On calcule le TBM et le TMM5 de la semaine avec le dénominateur le plus récent et on trace la courbe. Une hausse sur deux semaines consécutives, ou un TMM5 qui dépasse 2 décès pour 10 000 par jour, déclenche une investigation des causes.

Le calcul de la surmortalité

Pour le plaidoyer et la priorisation, on traduit le taux en nombre de décès évitables. La surmortalité sur une période est égale à la différence entre le TBM observé et le TBM de base, multipliée par la population et par le nombre de jours, divisée par 10 000. Avec un TBM observé de 1,8, un TBM de base de 0,5, une population de 40 000 personnes et une période de 30 jours, on obtient (1,8 moins 0,5) × 40 000 × 30 ÷ 10 000, soit environ 156 décès en excès en un mois. Ce chiffre parle davantage aux décideurs que le taux lui-même.

L'enquête de mortalité rétrospective (méthode SMART)

La méthodologie SMART (Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions) associe le plus souvent une enquête anthropométrique chez les enfants de 6 à 59 mois et une enquête de mortalité rétrospective auprès de tous les membres des ménages. Les points clés :

1. Période de rappel : de l'ordre de 90 jours, délimitée par un événement que tout le monde connaît (fête religieuse, début des combats, date d'arrivée). Une période trop longue augmente les biais de mémoire ; trop courte, elle ne contient pas assez de décès.
2. Méthode du recensement de ménage : pour chaque ménage, on liste les membres présents au début de la période, les arrivées, les départs, les naissances et les décès. Cela permet de calculer des personnes-temps exposées plutôt qu'une simple population moyenne.
3. Taille d'échantillon : elle se calcule avec le logiciel ENA for SMART, à partir du TBM attendu, de la précision souhaitée (souvent plus ou moins 0,3 à 0,5 décès pour 10 000 par jour), de l'effet de grappe (souvent 1,5 à 2), de la période de rappel et de la taille moyenne des ménages. Les enquêtes de mortalité nécessitent souvent plusieurs centaines de ménages.
4. Échantillonnage : par grappes (tirage proportionnel à la taille des villages ou des blocs), ou aléatoire simple quand un site est petit et bien cartographié, ce qui supprime l'effet de grappe.
5. Restitution : le TBM et le TMM5 avec leur intervalle de confiance à 95 %, les causes déclarées, les lieux de décès (domicile, structure, en route), en comparant au seuil d'urgence.

Les résultats sont validés par le groupe de travail technique nutrition ou évaluation du cluster avant diffusion. Un TBM de 1,2 avec un intervalle de confiance de 0,7 à 1,9 ne permet pas d'affirmer que le seuil de 1 est dépassé : il faut le dire clairement, et s'appuyer sur la surveillance prospective pour suivre la tendance.

Les mortalités de base et le choix du seuil

Sphère recommande de comparer à la mortalité de base de la population avant la crise. Le manuel fournit un tableau de mortalités de base et de seuils d'urgence par grande région du monde ; on utilise de préférence une estimation nationale ou infranationale récente. Dans beaucoup de pays d'Afrique subsaharienne, le TBM de base se situe sous 0,5 décès pour 10 000 par jour, ce qui place le seuil d'urgence (le double) sous 1. Appliquer mécaniquement le seuil de 1 dans ces contextes revient à tolérer un doublement de la mortalité sans réagir.

7Exemple complet : le site de déplacés de Kalombo, de l'arrivée au plan de 30 jours

Contexte fictif : à la suite de combats dans la province de Haute-Marévi, des familles fuient vers la périphérie de la ville de Kalombo et s'installent sur un terrain vague et dans trois écoles. Une ONG médicale arrive à J5 avec une équipe de quatre personnes. Le ministère de la Santé dispose d'un centre de santé à 3 kilomètres, débordé. La saison des pluies commence dans six semaines.

1. Données secondaires (J5 à J7)

• Dernière EDS : TBM de base estimé à 0,45 décès pour 10 000 par jour, mortalité des moins de 5 ans de base à 1,1.
• Couverture administrative du vaccin contre la rougeole (première dose) dans la province d'origine : 61 % ; aucune campagne de suivi depuis trois ans ; épidémie de rougeole dans la province voisine l'an dernier.
• Choléra : flambées en saison des pluies dans les quartiers riverains de Kalombo trois années sur les cinq dernières.
• Dernière enquête SMART dans la province d'origine (avant le conflit) : MAG de 9,8 %.

2. Population (J6 à J8)

Les autorités annoncent 55 000 personnes. L'imagerie satellite permet de compter 6 120 abris sur le terrain vague ; 120 abris tirés au sort sont visités et donnent une moyenne de 6,1 personnes. Les trois écoles hébergent 2 650 personnes recensées par le comité de site. Estimation retenue : 6 120 × 6,1 + 2 650, soit environ 40 000 personnes. On garde ce chiffre comme dénominateur provisoire, avec une fourchette de 36 000 à 44 000, et on applique les proportions de planification : environ 7 600 enfants de moins de 5 ans (19 %), 17 200 enfants de 6 mois à 14 ans (43 %), 1 400 femmes enceintes (3,5 %).

3. Mortalité (J8 à J21)

Quarante relais communautaires sont recrutés parmi les déplacés (un pour 1 000 personnes) et formés en une journée. Un gardien compte les tombes sur les deux lieux d'inhumation. Résultats des deux premières semaines complètes :

Lecture : le TBM dépasse largement le double de la mortalité de base (0,9) et franchit 2 en semaine 2, ce qui caractérise une situation hors de contrôle. Le TMM5 augmente plus vite que le TBM et l'apparition de 14 décès avec fièvre et éruption oriente fortement vers une épidémie de rougeole. Même en retenant la fourchette haute de population (44 000), le TBM resterait au-dessus de 1,8 : la conclusion ne dépend pas de l'incertitude sur le dénominateur.

Surmortalité estimée sur les deux semaines : (1,86 de moyenne moins 0,45) × 40 000 × 14 ÷ 10 000, soit environ 79 décès en excès en 14 jours.

4. Services et déterminants (J8 à J12)

• Le centre de santé public fait 180 consultations par jour avec deux infirmiers, soit 90 consultations par clinicien et par jour ; ruptures d'amoxicilline et de SRO depuis 10 jours ; pas de chaîne du froid fonctionnelle.
• Eau : deux camions-citernes fournissent environ 160 m³ par jour, soit 4 litres par personne et par jour, très loin des 15 litres de Sphère.
• Latrines : 210 latrines d'urgence pour 40 000 personnes, soit 1 pour 190 personnes ; défécation à l'air libre largement observée.
• Dépistage PB sur 1 450 enfants de 6 à 59 mois : 3,1 % de PB inférieur à 115 mm et 12,4 % entre 115 et 124 mm, ce qui indique une situation nutritionnelle très préoccupante.
• Aucun service de prise en charge clinique du viol ; accouchements à domicile sans kit ; aucune référence obstétricale la nuit.

5. Matrice de priorisation

Le chiffre de 140 naissances par mois vient d'un taux brut de natalité de planification d'environ 4 % par an : 40 000 × 0,04 ÷ 12, soit environ 133, arrondi à 140 pour tenir compte de l'incertitude.

6. Plan de 30 jours présenté au cluster (J14)

1. J14 à J21 : campagne de vaccination rougeole de riposte (cible 17 200 enfants, objectif de couverture 95 %), avec vitamine A pour les 6 à 59 mois et dépistage PB simultané ; isolement des cas dans une tente dédiée.
2. J14 à J18 : ouverture d'un poste de soins de santé primaires de deux cliniciens supplémentaires sur le site et de 10 points de SRO ; prise en charge communautaire du paludisme, de la diarrhée et de la pneumonie par les relais formés.
3. J14 à J16 : DMU : kits d'accouchement hygiénique distribués aux femmes enceintes visibles, sage-femme présente sur site, accord de référence avec l'hôpital de district et transport de nuit, kits de prise en charge clinique du viol.
4. J14 à J30 : alerte formelle au cluster WASH pour atteindre au moins 15 litres par personne et par jour et une latrine pour 50 personnes dans l'immédiat ; préparation choléra.
5. Continu : surveillance hebdomadaire des décès et EWARN ; enquête SMART mortalité et nutrition programmée à J45.

Le raisonnement à retenir : les données imparfaites suffisaient à décider. L'incertitude sur la population ne changeait pas la conclusion, et la composition des décès (TMM5 en hausse, fièvre avec éruption) indiquait l'intervention qui sauverait le plus de vies à court terme.

8Outils réutilisables : repères chiffrés, liste de contrôle et fiche de surveillance des décès

Les outils ci-dessous sont conçus pour être imprimés ou repris dans un tableur. Ils rassemblent les repères chiffrés dont un responsable santé a besoin dans les premiers jours, sans remplacer la lecture des normes complètes.

Repères chiffrés pour l'analyse initiale

Liste de contrôle de l'analyse initiale

• La population est-elle estimée par au moins deux méthodes, avec une fourchette explicite ?
• La mortalité de base retenue est-elle documentée (source, année, niveau géographique) ?
• Une surveillance prospective des décès fonctionne-t-elle, avec au moins deux sources (communautaire et cimetières ou structures) ?
• Les causes de décès déclarées sont-elles ventilées par âge (moins de 5 ans, 5 ans et plus) ?
• La couverture vaccinale rougeole est-elle connue par une source autre que la couverture administrative ?
• Un dépistage nutritionnel, même partiel, a-t-il été réalisé ?
• Toutes les structures de santé de la zone ont-elles été visitées ou documentées dans HeRAMS ?
• Les quantités d'eau et le nombre de latrines par personne sont-ils mesurés et non estimés à vue ?
• La disponibilité des services du DMU (accouchement, référence, prise en charge clinique du viol) est-elle vérifiée ?
• Les risques épidémiques saisonniers des trois prochains mois sont-ils identifiés ?
• Les femmes, les personnes âgées et les personnes handicapées ont-elles été consultées séparément sur leurs obstacles d'accès aux soins ?
• Les conclusions ont-elles été partagées avec le ministère de la Santé et le cluster avant diffusion externe ?

Fiche hebdomadaire de surveillance communautaire des décès (modèle)

Tableau de calcul hebdomadaire

9Erreurs fréquentes, attentes des bailleurs et variations selon le contexte

Erreurs fréquentes et comment les éviter

Ce que regardent les bailleurs, les évaluateurs et les auditeurs

• Lien entre besoins et réponse : la proposition doit montrer comment les données de mortalité, de morbidité et de services justifient les activités choisies. Les documents de politique santé de la DG ECHO insistent sur la priorité donnée aux interventions qui réduisent la mortalité et la morbidité évitables, et sur l'usage d'indicateurs alignés sur Sphère.
• Alignement sur le cluster et le plan de réponse humanitaire : les bailleurs vérifient que les zones, les cibles et les indicateurs correspondent à ceux du cluster Santé et du HRP, et que l'organisation rapporte au 4W.
• Qualité des enquêtes : pour la nutrition et la mortalité, le BHA (USAID) et d'autres bailleurs attendent des enquêtes conformes à la méthodologie SMART, avec un protocole validé par le groupe technique et un rapport incluant les tests de qualité des données.
• Désagrégation : sexe, âge et handicap pour les indicateurs de résultats ; les bailleurs européens et britanniques l'exigent et la notent.
• Redevabilité : la Norme humanitaire fondamentale (CHS) demande que les communautés soient informées et consultées ; un évaluateur cherchera des traces de restitution des résultats d'évaluation aux communautés.
• Traçabilité : les auditeurs vérifient les fiches de collecte originales, les listes de relais rémunérés et la concordance entre les rapports et les données brutes.

Variations selon le contexte

Dans une crise prolongée, la question n'est plus seulement « dépasse-t-on le seuil ? » mais « pourquoi la mortalité reste-t-elle à ce niveau depuis trois ans ? ». L'analyse doit alors porter sur les causes structurelles : financement des soins, ressources humaines, ruptures de la chaîne d'approvisionnement.

10Questions d'entretien et références clés

Questions d'entretien et éléments d'une réponse solide

1. « Vous arrivez sur un site de 30 000 déplacés sans aucune donnée. Que faites-vous la première semaine ? » Une bonne réponse cite la revue des données secondaires, l'estimation de la population par deux méthodes, la mise en place d'une surveillance des décès communautaire et des cimetières, les visites des structures, le dépistage PB, et surtout les interventions sans regret lancées sans attendre (rougeole si couverture incertaine, eau, DMU, soins de base), en coordination avec le ministère et le cluster.
2. « Comment calcule-t-on le TBM et que vaut un TBM de 1,4 ? » La formule, l'unité (pour 10 000 par jour), la comparaison à la mortalité de base plutôt qu'au seuil absolu, l'interprétation (urgence si la base est inférieure à 0,7), la mention de l'intervalle de confiance si le chiffre vient d'une enquête.
3. « Le TMM5 augmente plus vite que le TBM. Quelles hypothèses ? » Rougeole, diarrhées, paludisme, aggravation de la malnutrition ; vérification par les causes déclarées, la surveillance EWARN et un dépistage nutritionnel ; actions immédiates.
4. « Quelles sont les limites d'une enquête de mortalité rétrospective ? » Biais de mémoire, biais de survie, période de rappel, effet de grappe, temps nécessaire ; complémentarité avec la surveillance prospective.
5. « Comment présenteriez-vous vos priorités à un bailleur ? » Données de mortalité et de surmortalité, matrice probabilité-impact, gaps chiffrés selon Sphère, alignement sur le cluster et le HRP, indicateurs de suivi, plan de sortie.
6. « Comment travaillez-vous avec le ministère de la Santé quand ses données diffèrent des vôtres ? » Transparence méthodologique, comparaison des sources, validation conjointe au sein du cluster, respect du rôle de l'État, pas de diffusion unilatérale.

Références clés

• Association Sphère, Le manuel Sphère : la Charte humanitaire et les standards minimums de l'intervention humanitaire, édition 2018, chapitre Santé et chapitre Approvisionnement en eau, assainissement et promotion de l'hygiène.
• Global Health Cluster, Public Health Situation Analysis (PHSA), guide et modèle.
• Global Health Cluster, Health Cluster Guide, édition 2020.
• Initiative SMART, Manuel SMART et logiciel ENA for SMART.
• Checchi F. et Roberts L., Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies: a primer for non-epidemiologists, Humanitarian Practice Network (ODI), Network Paper 52.
• IASC, Multi-Sector Initial Rapid Assessment (MIRA), guide révisé.
• OMS, Health Resources and Services Availability Monitoring System (HeRAMS), guide opérationnel.
• OMS et UNICEF, recommandations sur les seuils de prévalence de la malnutrition (2018).
• CHS Alliance, Groupe URD et Association Sphère, Norme humanitaire fondamentale de qualité et de redevabilité (CHS), version révisée 2024.
• Médecins Sans Frontières, Refugee Health: An Approach to Emergency Situations (1997), ouvrage de référence sur les dix priorités sanitaires des premières semaines.