Prise en charge de la malnutrition aiguë

1L'approche communautaire (PCIMA)

La prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCIMA, ou CMAM en anglais) repose sur quatre composantes :

• Mobilisation communautaire : dépistage actif par les relais et les mères, orientation, recherche des absents.
• Programme de supplémentation ciblée (PSC) pour la MAM : aliments de supplémentation, suivi toutes les deux semaines.
• Programme thérapeutique ambulatoire (PTA) pour la MAS sans complications : aliment thérapeutique prêt à l'emploi (ATPE), traitement systématique, visite hebdomadaire.
• Stabilisation en hospitalisation (UNT ou SC) pour la MAS avec complications médicales ou sans appétit.

Cette approche permet de traiter la grande majorité des enfants à domicile, plus tôt et à plus grande échelle.

2Admission, traitement et sortie

À l'admission d'un enfant atteint de MAS, on vérifie toujours trois choses : les complications médicales (convulsions, léthargie, vomissements incoercibles, fièvre élevée, pneumonie, déshydratation sévère), les œdèmes sévères et le test de l'appétit avec l'ATPE. S'il mange bien et ne présente pas de complications, il est suivi en ambulatoire ; sinon, il est stabilisé à l'hôpital.

Le traitement ambulatoire comprend l'ATPE selon le poids, un antibiotique systématique, le déparasitage et la vaccination selon le protocole. La sortie guérie se fait selon les critères nationaux, par exemple un PB d'au moins 125 mm à deux visites consécutives et l'absence d'œdèmes. Chaque enfant a une fiche de suivi et un numéro unique.

3Indicateurs de performance

Les normes Sphère fixent des repères pour les programmes de traitement de la MAS :

• Taux de guérison : plus de 75 %.
• Taux de décès : moins de 10 %.
• Taux d'abandon : moins de 15 %.
• Couverture : plus de 50 % en zone rurale, plus de 70 % en zone urbaine, plus de 90 % dans les camps.

Un taux d'abandon élevé appelle une enquête : distance, attente, coût caché, perception du service, travail agricole des mères. La couverture se mesure par des méthodes spécifiques (SQUEAC, SLEAC) qui identifient aussi les obstacles.

4Les intrants et la chaîne d'approvisionnement

Une rupture d'ATPE interrompt le traitement et pousse les familles à abandonner. Les besoins se calculent à partir de la population, de la prévalence de MAS, de l'incidence attendue et de la couverture visée, avec un stock de sécurité. Les intrants sont stockés au frais et au sec, suivis par numéro de lot et date de péremption, et distribués selon le principe « premier périmé, premier sorti ».

L'ATPE est un médicament : il ne se partage pas avec la fratrie. Expliquez-le aux mères et, si nécessaire, coordonnez-vous avec la sécurité alimentaire pour que la famille reçoive aussi une ration ou un transfert monétaire.

5Organiser une journée de programme thérapeutique ambulatoire : le circuit complet

Un PTA de qualité se reconnaît à son organisation physique et à la fluidité du parcours de l'enfant. Un site mal organisé produit des attentes de cinq heures, des enfants mesurés à la hâte, des oublis de traitement systématique et, à terme, des abandons. Voici le circuit de référence d'une journée PTA dans un centre de santé, à adapter au protocole national.

Le circuit de l'enfant, poste par poste

Le traitement systématique de référence

Le contenu exact relève du protocole national. À titre de repère, la ligne directrice de l'OMS de 2013 sur la prise en charge de la MAS, reprise dans la plupart des protocoles, prévoit :

• Antibiotique oral systématique à l'admission (le plus souvent amoxicilline pendant 5 à 7 jours) pour les enfants traités en ambulatoire, même sans signe d'infection.
• ATPE à environ 150 à 200 kcal par kg et par jour, réparti selon un tableau de dosage par tranche de poids. Un sachet standard de 92 g apporte environ 500 kcal.
• Vaccination rougeole si l'enfant n'est pas vacciné, selon le calendrier national.
• Vitamine A : pas de dose élevée systématique si l'enfant reçoit un ATPE conforme aux spécifications, sauf signes oculaires, rougeole ou politique nationale contraire.
• Déparasitage (albendazole ou mébendazole) pour les enfants d'un an et plus, généralement à la deuxième visite.
• Paludisme : test rapide et traitement selon le protocole national en zone d'endémie ; moustiquaire si possible.

Le suivi entre les visites

Chaque visite hebdomadaire (ou bimensuelle selon le protocole) comprend la remesure, la vérification de la prise de poids, la recherche de complications, le contrôle de l'appétit et la discussion avec la mère. Les critères de transfert vers la stabilisation pendant le traitement sont précis : apparition d'une complication, aggravation des œdèmes, perte de poids sur deux visites consécutives ou poids stationnaire sur trois visites, perte de l'appétit. Les critères de non-réponse (par exemple pas de guérison après 12 à 16 semaines selon les protocoles) conduisent à une investigation médicale et sociale : tuberculose, VIH, partage de l'ATPE, négligence.

La sortie

Selon la ligne directrice OMS de 2013, la sortie se fait sur le même indicateur que l'admission : un enfant admis sur le PB sort avec un PB d'au moins 125 mm ; un enfant admis sur le poids-taille sort avec un z-score d'au moins -2 ; dans les deux cas sans œdèmes depuis au moins deux semaines. Le pourcentage de gain de poids ne doit pas être utilisé comme critère de sortie. De nombreux protocoles imposent en plus une durée minimale de traitement et une orientation vers le PSC après la sortie du PTA.

Le critère de sortie est la porte de sortie du programme, mais aussi le dénominateur de tous les indicateurs de performance. Si deux sites d'un même programme appliquent des critères différents, leurs taux de guérison ne sont pas comparables.

6La stabilisation en hospitalisation : les dix étapes et les pièges mortels

Les enfants atteints de MAS avec complications meurent souvent pendant les premières 48 heures, et une part importante de ces décès est évitable. Le protocole de l'OMS en dix étapes structure les soins. Il n'est pas réservé aux médecins : l'infirmier de garde de nuit, qui est souvent seul, doit le maîtriser.

Les dix étapes

1. Traiter ou prévenir l'hypoglycémie : alimentation dès l'admission et toutes les 2 à 3 heures, y compris la nuit ; glucose en cas d'hypoglycémie confirmée ou suspectée.
2. Traiter ou prévenir l'hypothermie : enfant habillé, couvert, contre la peau de la mère (méthode « kangourou »), pièce chaude, alimentation de nuit.
3. Traiter la déshydratation avec prudence : solution de réhydratation spécifique (ReSoMal) par voie orale ou par sonde, en petites quantités, sous surveillance du pouls et de la respiration. La perfusion n'est réservée qu'au choc, avec un protocole spécifique.
4. Corriger les déséquilibres électrolytiques : les produits thérapeutiques contiennent déjà le potassium et le magnésium nécessaires ; pas de diurétique pour les œdèmes.
5. Traiter les infections : antibiothérapie systématique, souvent par voie injectable dans les cas compliqués ; les signes classiques (fièvre) sont fréquemment absents.
6. Corriger les carences en micronutriments : apportées par les laits thérapeutiques ; le fer n'est pas donné en phase initiale.
7. Commencer prudemment l'alimentation : lait thérapeutique F-75 (75 kcal pour 100 ml), en petites quantités fréquentes, pour environ 100 kcal par kg et par jour.
8. Assurer la croissance de rattrapage : passage progressif à l'ATPE ou au F-100 dès que l'appétit revient et que les œdèmes diminuent (phase de transition), avec surveillance de la fréquence respiratoire et du pouls.
9. Stimulation sensorielle et soutien émotionnel : jeu, contact, implication de la mère ; la MAS sévère s'accompagne d'apathie et de retards de développement.
10. Préparer le suivi : retour au PTA dès que l'enfant est stable, a un bon appétit et que les complications sont résolues, généralement après quelques jours seulement.

Les pièges qui tuent

Surveillance et organisation

• Surveillance au minimum toutes les 4 heures pendant la phase aiguë (température, pouls, fréquence respiratoire), plus fréquemment pendant la réhydratation.
• Pesée quotidienne, tableau de suivi au pied du lit, signalement immédiat d'une prise de poids brutale (signe possible de surcharge hydrique) ou d'une augmentation de la fréquence respiratoire.
• Équipe de nuit dédiée, avec un protocole affiché et un référent joignable.
• Gain de poids moyen à suivre en phase de réhabilitation : un gain inférieur à environ 5 g par kg et par jour signale un problème (alimentation insuffisante, infection non traitée).
• Analyse systématique de chaque décès en revue de morbidité-mortalité : heure du décès, jour d'hospitalisation, cause probable, écart au protocole. Un taux de décès qui se concentre dans les 24 premières heures signale souvent des arrivées trop tardives ; un taux concentré après 48 heures signale plutôt un problème de qualité des soins.

Un service de stabilisation se juge sur sa nuit. Si la supervision n'a jamais eu lieu entre 22 heures et 6 heures, la qualité réelle des soins est inconnue.

7Le programme de supplémentation ciblée et la prise en charge des femmes enceintes et allaitantes

La MAM touche en général deux à quatre fois plus d'enfants que la MAS. Non traitée, une partie importante de ces enfants évolue vers la MAS. Le programme de supplémentation ciblée (PSC) est donc à la fois un traitement et une prévention de la forme sévère. Il est souvent mis en œuvre avec l'appui du PAM, qui fournit les aliments de supplémentation.

Critères, produits et durée

Indicateurs de performance spécifiques

Sphère fixe pour la prise en charge de la MAM : taux de guérison supérieur à 75 %, taux de décès inférieur à 3 % et taux d'abandon inférieur à 15 %. Le taux de décès attendu est plus bas qu'en PTA : un taux de décès élevé en PSC suggère des enfants mal classés (MAS non détectée) ou des complications non orientées.

Les points délicats

• Ruptures de pipeline : les aliments de supplémentation dépendent souvent de financements différents de ceux de l'ATPE. Une rupture de PSC entraîne quelques semaines plus tard une hausse des admissions en PTA. Le suivi conjoint des deux pipelines est indispensable.
• Partage au sein du ménage : encore plus fréquent qu'avec l'ATPE, car le produit ressemble à de la nourriture ordinaire. D'où l'intérêt des rations de protection pour le ménage en cas d'insécurité alimentaire sévère.
• Absence de PSC dans la zone : situation fréquente. Les enfants atteints de MAM doivent alors au minimum recevoir conseils, suivi du PB et orientation immédiate en cas d'aggravation ; le cluster doit documenter ce gap.
• Approches simplifiées : certains pays autorisent un protocole combiné, testé notamment sous les noms ComPAS ou approches simplifiées, dans lequel la MAS et la MAM sont traitées avec un seul produit (l'ATPE), avec un dosage réduit quand le PB s'améliore, et une admission sur le PB et les œdèmes seulement. La ligne directrice OMS de 2023 ouvre la voie à des approches adaptées pour la MAM selon le contexte. Ces approches ne s'appliquent que si le protocole national et le cluster les ont adoptées, avec un suivi rigoureux.

Les femmes enceintes et allaitantes : au-delà de la ration

Le paquet de services comprend : consultation prénatale, supplémentation en fer et acide folique (ou en micronutriments multiples selon la politique nationale), dépistage du PB, soutien à l'allaitement, prévention du paludisme pendant la grossesse, espacement des naissances, et, de plus en plus, soutien psychosocial. Un PSC qui distribue des farines aux femmes sans lien avec la consultation prénatale manque une grande partie de son effet.

8Exemple complet : analyser le rapport trimestriel de six sites PTA et décider

Contexte fictif : l'ONG « Horizon Nutrition » appuie six centres de santé dans la province fictive de Kel-Tamar, en crise prolongée avec des pics saisonniers. Vous êtes responsable du programme et préparez la revue trimestrielle avec le district sanitaire et le cluster. Les données couvrent avril à juin.

Étape 1 : rassembler les données mensuelles de chaque site

Étape 2 : calculer les indicateurs

Les indicateurs se calculent sur les sorties du programme (guéris + décès + abandons + non-répondants), en excluant en général les transferts médicaux vers la stabilisation qui reviennent ensuite, selon la définition du protocole national. Ici, les 940 sorties sont toutes des sorties définitives.

Un indicateur global conforme peut cacher un site en échec, et un indicateur global hors norme peut être dû à un seul site. L'analyse se fait toujours site par site, puis mois par mois.

Étape 3 : formuler les hypothèses et les vérifier

• Bir-Lafa (abandon 30,9 %) : les relais signalent que le jour de distribution coïncide avec le marché hebdomadaire et que de nombreuses familles vivent à plus de 10 km. La vérification des fiches montre que 60 % des abandons surviennent après la troisième visite, au moment des travaux agricoles. Hypothèses : distance, calendrier, coût d'opportunité.
• Ganat (décès 5,6 %, séjour 58 jours) : l'audit de 9 fiches de décès révèle que 6 enfants avaient perdu du poids lors de deux visites consécutives sans être transférés en stabilisation, et qu'une rupture d'amoxicilline a duré trois semaines en mai. Hypothèses : non-respect des critères de transfert, rupture d'intrants, supervision insuffisante.
• Erka (résultats excellents) : à vérifier par remesure lors d'une supervision. Des résultats trop beaux signalent parfois des sorties prématurées ou des enfants mal classés à l'admission (enfants MAM admis comme MAS).

Étape 4 : le plan d'action

Étape 5 : relier performance et couverture

Un programme peut afficher 85 % de guérison et ne traiter qu'un tiers des enfants qui en ont besoin. L'enquête de couverture SQUEAC menée l'année précédente estimait la couverture à 38 % (intervalle crédible de 29 à 47 %), en dessous du repère Sphère de 50 % en zone rurale. Les principales barrières identifiées étaient la distance, la méconnaissance de la malnutrition comme maladie traitable, et les refus liés à des expériences négatives d'accueil. Les actions de Bir-Lafa répondent en partie à ces barrières ; l'approche « PB famille » (formation des mères au dépistage) est proposée pour l'ensemble de la province. L'impact réel du programme se mesure par le nombre d'enfants guéris rapporté au nombre d'enfants qui avaient besoin d'être traités, et non par le seul taux de guérison.

9Erreurs fréquentes, variations de contexte et exigences des bailleurs

Erreurs fréquentes

• Calculer les indicateurs sur les admissions au lieu des sorties, ou exclure les abandons du dénominateur pour améliorer le taux de guérison. Les auditeurs et les coordinateurs du cluster le repèrent immédiatement.
• Confondre abandon et non-réponse : un enfant qui ne guérit pas après la durée maximale n'est pas un abandon. Mal classés, ces enfants faussent les deux indicateurs et masquent des problèmes médicaux (tuberculose, VIH).
• Ne pas rechercher les absents : sans visite à domicile après la première absence, une partie des « abandons » sont en réalité des décès non enregistrés. Certaines évaluations ont montré qu'une proportion notable des enfants classés en abandon étaient décédés.
• Appliquer des critères d'admission incohérents entre le dépistage communautaire et le centre : un enfant orienté par le relais avec un PB de 114 mm et remesuré à 116 mm au centre est renvoyé, ce qui décourage les familles et les relais. Un double contrôle et une tolérance de procédure définie avec le district évitent ces situations.
• Distribuer l'ATPE sans explications ni vérification des sachets vides.
• Négliger le registre : un registre incomplet rend impossible tout audit, et beaucoup de rapports trimestriels sont reconstitués à la hâte. Le registre doit être tenu chaque jour de PTA et vérifié par le superviseur.

Variations selon le contexte

Ce que regardent les bailleurs et les auditeurs

• Les indicateurs Sphère et leur calcul correct, ventilés par sexe, par site et par mois. ECHO, BHA et les fonds communs humanitaires demandent généralement ces indicateurs dans les rapports, avec les indicateurs clés du cluster.
• La couverture ou au minimum une estimation de la proportion de la charge attendue réellement traitée.
• La traçabilité des intrants : réconciliation entre ATPE reçu, distribué et en stock, et nombre d'enfants traités. Un écart important (par exemple plus de sachets distribués que nécessaire pour le nombre d'enfants) déclenche un audit.
• La conformité au protocole national et la participation au système de rapportage du cluster.
• Le lien avec les autres secteurs : orientation vers les transferts monétaires, les kits WASH, la santé.
• La redevabilité envers les communautés : existence d'un mécanisme de plaintes accessible aux mères, prise en compte des retours.

10Questions d'entretien et références clés

1. « Un PTA affiche 92 % de guérison et 0 % de décès sur trois mois. Êtes-vous satisfait ? »

Une réponse solide n'accepte pas le chiffre sans vérification : taille de l'échantillon, cohérence des critères d'admission (enfants MAM admis comme MAS), sorties prématurées, classement des abandons, décès non enregistrés parmi les absents, comparaison avec les autres sites. Elle propose une remesure et un audit de fiches.

2. « Quels sont les critères d'orientation vers la stabilisation, et que faites-vous si l'hôpital est à 80 km et que la famille refuse ? »

Le candidat cite les complications médicales, les œdèmes sévères, l'échec du test de l'appétit, et les critères pendant le traitement. Face au refus, il explore les obstacles (transport, garde des autres enfants, coût), cherche des solutions concrètes, documente le refus éclairé, assure un suivi ambulatoire renforcé et alerte le district sur le besoin d'une stabilisation plus proche.

3. « Expliquez le passage de F-75 à l'ATPE. »

Elle décrit la phase de transition : appétit revenu, œdèmes en diminution, complications contrôlées ; introduction progressive de l'ATPE ; surveillance de la fréquence respiratoire et du pouls pour détecter une surcharge ; retour au PTA dès que possible.

4. « Comment réduiriez-vous un taux d'abandon de 25 % ? »

Elle commence par l'analyse (moment de l'abandon, sites, profils), consulte les mères, puis propose des actions ciblées : décentralisation, adaptation des jours, rations plus longues, recherche active des absents, amélioration de l'accueil, prise en charge des coûts cachés. Elle fixe un indicateur de suivi et une échéance.

5. « Qu'est-ce qu'une enquête SQUEAC et à quoi sert-elle ? »

Évaluation semi-quantitative de la couverture et de l'accès, qui combine données de routine, enquêtes qualitatives et petites enquêtes de terrain, puis une estimation bayésienne. Son intérêt principal est d'identifier les barrières et les facteurs favorables, pas seulement de produire un chiffre.

6. « Votre protocole national n'autorise pas les approches simplifiées, mais le PSC est fermé faute de financement. Que faites-vous ? »

Respect du protocole national ; alerte au cluster avec les chiffres ; plaidoyer pour un financement ou une dérogation temporaire documentée ; en attendant, suivi renforcé des enfants atteints de MAM par les relais et orientation immédiate en cas de dégradation.

Références clés

• Manuel Sphère (2018), standards 2.1 (malnutrition aiguë modérée) et 2.2 (malnutrition aiguë sévère) : Association Sphère.
• Ligne directrice de l'OMS sur la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson et l'enfant (mise à jour de 2013).
• Ligne directrice de l'OMS sur la prévention et la prise en charge de l'émaciation et des œdèmes nutritionnels chez les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans (2023).
• Protocoles nationaux de prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë du pays d'intervention.
• Déclaration commune OMS, PAM, Comité permanent de la nutrition du système des Nations unies et UNICEF sur la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère (2007).
• Manuel de référence et outils SQUEAC et SLEAC : FANTA et Coverage Monitoring Network.
• Documents de référence sur les approches simplifiées de prise en charge de l'émaciation : Global Nutrition Cluster et partenaires techniques.
• Directives du PAM sur la supplémentation alimentaire ciblée.