Prévention, alimentation du nourrisson et coordination

1Alimentation du nourrisson et du jeune enfant en urgence (ANJE-U)

En crise, l'allaitement protège la vie : il apporte une eau sûre, des anticorps et une nourriture toujours disponible. Les recommandations : mise au sein dans l'heure qui suit la naissance, allaitement exclusif jusqu'à 6 mois, puis aliments de complément adaptés et poursuite de l'allaitement jusqu'à 2 ans ou plus.

Les dons non sollicités de substituts du lait maternel (lait en poudre, biberons) sont dangereux : ils augmentent les diarrhées et la mortalité. Le Code international de commercialisation s'applique : les substituts ne sont fournis qu'aux nourrissons qui en ont réellement besoin, après évaluation, avec un suivi et de l'eau sûre. Les dons reçus sont signalés au cluster Nutrition.

2Prévention et micronutriments

Prévenir coûte moins cher que traiter. Les actions clés : supplémentation en vitamine A et déparasitage des enfants, vaccination contre la rougeole, poudres de micronutriments ou aliments enrichis, supplémentation en fer et acide folique des femmes enceintes, et programmes de supplémentation alimentaire généralisée quand la situation est critique.

La prévention passe aussi par les autres secteurs : eau et assainissement contre les diarrhées, transferts monétaires ou rations pour l'accès à la nourriture, santé pour le paludisme et les infections. Un programme sensible à la nutrition se fixe des objectifs nutritionnels explicites.

3Évaluations et enquêtes

L'enquête SMART est la méthode de référence pour mesurer la prévalence de la malnutrition aiguë et la mortalité. Elle repose sur un échantillonnage rigoureux, des mesures standardisées et un contrôle de qualité (plausibilité des données). D'autres outils complètent : dépistage exhaustif par PB, données des programmes, système de surveillance nutritionnelle, enquêtes de couverture.

Les données nutritionnelles sont des données personnelles d'enfants : collecte minimale, stockage sécurisé, partage agrégé. Les résultats sont validés avec le ministère de la Santé et le cluster avant diffusion.

4Le cluster Nutrition

Le cluster Nutrition, dirigé par l'UNICEF au niveau mondial, coordonne la réponse avec le ministère de la Santé : analyse commune, cartographie 4W, harmonisation des protocoles et des intrants, plan de réponse et suivi des gaps. Il travaille étroitement avec les clusters Santé, Sécurité alimentaire et WASH, souvent dans un cadre de réponse intégrée.

Pour une ONG, participer au cluster, c'est partager ses données de programme chaque mois, respecter les protocoles communs, éviter les doublons et plaider ensemble pour les ruptures d'intrants ou de financement.

5Mettre en œuvre l'ANJE-U : les six domaines d'action et le circuit des substituts

Les Orientations opérationnelles sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant en situation d'urgence (IFE Core Group, version 3.0 de 2017, approuvées par l'Assemblée mondiale de la Santé) sont le texte de référence. Elles s'adressent à tous les acteurs de la réponse, pas seulement aux nutritionnistes : logisticiens, responsables de distributions, coordinateurs de camps, bailleurs. Elles organisent l'action en six domaines.

Les six domaines d'action

1. Approuver ou élaborer des politiques : une déclaration conjointe du gouvernement et du cluster sur l'ANJE-U, publiée dans les premiers jours de la crise, rappelant le Code et l'interdiction des dons de substituts du lait maternel. Le cluster prépare un modèle de déclaration à l'avance dans les pays à risque.
2. Former le personnel : sensibilisation de tout le personnel humanitaire, formation technique au conseil en allaitement pour les agents de santé et de nutrition, compétences spécialisées (relactation, gestion de l'alimentation artificielle) pour quelques référents.
3. Coordonner : désigner une autorité de coordination de l'ANJE-U (souvent un groupe de travail du cluster Nutrition, co-présidé par le ministère et l'UNICEF) et des référents dans les autres clusters.
4. Évaluer et suivre : intégrer des questions ANJE dans les évaluations initiales multisectorielles, puis des indicateurs standards dans les enquêtes.
5. Protéger, promouvoir et soutenir l'allaitement et une alimentation de complément adaptée : espaces mère-bébé, conseil individuel, priorisation des femmes enceintes et allaitantes dans les distributions (files d'attente, abris, eau).
6. Réduire les risques de l'alimentation artificielle : circuit encadré des substituts, gestion des dons, suivi des nourrissons non allaités.

Le circuit encadré des substituts du lait maternel, pas à pas

Le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel (1981) et les résolutions ultérieures de l'Assemblée mondiale de la Santé interdisent la promotion et encadrent la distribution. En pratique, en urgence : aucun don de substituts, de biberons ou de tétines n'est sollicité ou accepté ; les dons reçus sont signalés à l'autorité de coordination, stockés et gérés selon ses instructions, et jamais distribués de façon générale.

L'alimentation de complément et les distributions

• À partir de 6 mois, l'enfant a besoin d'aliments nutritifs en plus du lait maternel. En urgence, les rations générales sont souvent pauvres en aliments adaptés. Les solutions : aliments enrichis spécifiques (farines enrichies ou suppléments nutritionnels à base de lipides), transferts monétaires assortis de conseils, jardins familiaux en crise prolongée.
• Les indicateurs standards de l'OMS et de l'UNICEF (mis à jour en 2021) permettent de suivre la situation : mise au sein précoce, allaitement exclusif avant 6 mois, poursuite de l'allaitement, diversité alimentaire minimale (au moins 5 des 8 groupes d'aliments chez les 6-23 mois), fréquence minimale des repas, alimentation minimale acceptable, consommation de boissons sucrées et d'aliments malsains.

Ce que l'ANJE-U demande aux autres secteurs

• Abris et gestion des camps : espaces privés pour allaiter, priorité aux ménages avec nourrissons.
• Distributions : files prioritaires, aucune inclusion de lait en poudre dans les rations générales ou les paniers alimentaires.
• Transferts monétaires : messages pour éviter l'achat de substituts quand l'allaitement est possible.
• Santé mentale et soutien psychosocial : le stress ne « tarit » pas le lait, mais il peut perturber l'allaitement ; un soutien adapté permet de le maintenir.

6La prévention en pratique : quels paquets, pour qui, à quel moment

La prévention de la malnutrition en urgence n'est pas un ensemble de bonnes intentions : c'est une série d'interventions dont l'efficacité, les critères et les doses sont définis. Le choix dépend de la gravité de la situation, de la saison et de ce que font déjà les autres secteurs.

Les interventions et leurs repères

Les interventions sensibles à la nutrition

Un programme de sécurité alimentaire, d'eau et d'assainissement ou de protection sociale devient sensible à la nutrition quand il se fixe des objectifs nutritionnels explicites et organise son ciblage et ses messages en conséquence. Exemples concrets :

• Transferts monétaires ciblant les ménages avec des enfants de moins de 2 ans ou des femmes enceintes, d'un montant calculé à partir du coût d'un panier nutritif (analyse de type « coût d'une alimentation saine » ou « Fill the Nutrient Gap » du PAM), accompagnés de conseils ANJE.
• WASH : kit d'hygiène et traitement de l'eau à domicile pour chaque enfant admis en PTA (paquet minimum dit « WASH in Nut »), priorisation des points d'eau près des centres nutritionnels.
• Agriculture et moyens d'existence : production d'aliments riches en micronutriments, petit élevage, jardins familiaux.
• Protection : prise en compte des enfants non accompagnés, des ménages dirigés par des enfants, des mères adolescentes.

Le raisonnement de priorisation

Dans une situation critique avec une mortalité élevée, l'ordre de priorité est généralement : rougeole et vitamine A, eau en quantité suffisante, ration générale adéquate, traitement de la MAS, puis supplémentation généralisée ou PSC selon la capacité. Une réponse qui ouvre des PTA sans vacciner contre la rougeole ni sécuriser l'eau traitera des enfants qui retomberont malades.

7Conduire une enquête SMART : du calcul de l'échantillon à la validation

Le jour 1 a montré comment lire une enquête. Voici comment la conduire. Une enquête SMART standard dure généralement de six à huit semaines entre la décision et la diffusion des résultats validés, dont environ deux semaines de terrain.

Le calendrier type

Le calcul de la taille d'échantillon

Le logiciel ENA for SMART calcule le nombre d'enfants et de ménages à partir de paramètres que l'enquêteur doit justifier :

• Prévalence estimée de la MAG (souvent la borne haute de l'intervalle de confiance de la dernière enquête, ou une estimation issue des données de programme).
• Précision souhaitée : plus la prévalence est élevée, plus la précision peut être large (par exemple ± 3 points pour une prévalence attendue de 10 à 15 %, ± 4 à 5 points pour une prévalence de 20 % ou plus).
• Effet de grappe (design effect) : généralement 1,5 en l'absence de données, plus s'il existe une forte hétérogénéité géographique.
• Taille moyenne des ménages, proportion d'enfants de moins de 5 ans et taux de non-réponse attendu, pour convertir le nombre d'enfants en nombre de ménages.

Exemple de calcul pour une zone fictive : prévalence estimée 14 %, précision ± 3,5 points, effet de grappe 1,5, taille des ménages 6,2, proportion de moins de 5 ans 19 %, non-réponse 5 %. ENA calcule environ 560 enfants à mesurer. Chaque ménage compte en moyenne 6,2 × 0,19 ≈ 1,18 enfant de moins de 5 ans, soit environ 1,06 enfant de 6 à 59 mois une fois retirés les moins de 6 mois. Avec 5 % de non-réponse, il faut 560 / (1,06 × 0,95) ≈ 556 ménages, soit, avec une équipe qui visite 13 ménages par jour et une grappe par équipe et par jour, environ 43 grappes.

L'échantillonnage

1. Premier degré : sélection des grappes (villages, quartiers) avec une probabilité proportionnelle à la taille de leur population, à partir d'une liste à jour. ENA le fait automatiquement.
2. Second degré : sélection des ménages dans chaque grappe, idéalement par tirage aléatoire simple ou systématique à partir d'une liste établie sur place avec les leaders ; la méthode de la bouteille (choix d'une direction au hasard), plus ancienne, est à éviter quand une liste peut être dressée.
3. Remplacement : règles fixées à l'avance pour les grappes inaccessibles, documentées dans le rapport.

Le contrôle de qualité pendant la collecte

• Chaque soir, le coordinateur importe les données dans ENA et lit le rapport de plausibilité par équipe : valeurs exclues, préférence de chiffres, écart-type.
• Le lendemain matin, retour individualisé aux équipes ; remesure d'un échantillon d'enfants par les superviseurs.
• Vérification des œdèmes déclarés par un superviseur.
• Collecte sur tablette avec contrôles automatiques, coordonnées GPS des ménages (stockées de façon sécurisée et retirées de la base partagée).

Le module mortalité et les modules additionnels

La mortalité rétrospective utilise une période de rappel d'environ trois mois, avec un événement marquant comme point de départ. On collecte les arrivées, départs, naissances et décès dans chaque ménage. Les modules additionnels (vaccination, diarrhée, ANJE, sécurité alimentaire, eau) enrichissent l'analyse, mais chaque question ajoutée allonge l'entretien : au-delà de 30 à 40 minutes par ménage, la qualité baisse.

Une enquête n'est pas « la vôtre » : dans la plupart des pays, son protocole et ses résultats doivent être validés par le groupe technique d'évaluation du cluster ou du ministère. Une enquête non validée ne peut pas alimenter l'IPC ni l'aperçu des besoins humanitaires.

8Exemple complet : le plan de prévention et d'ANJE-U du camp de Tindar

Contexte fictif : le camp de Tindar accueille 32 000 réfugiés arrivés en quatre mois. Les enfants de moins de 5 ans représentent 20 % de la population, les 6-23 mois 7 %, les nourrissons de moins de 6 mois 2,5 % et les femmes enceintes et allaitantes environ 8 %. Une enquête SMART validée vient de donner une MAG de 15,6 % (IC 12,9 - 18,7 %), une MAS de 3,4 %, une mortalité des moins de 5 ans de 2,3 pour 10 000 par jour, une couverture rougeole de 64 %, un allaitement exclusif de 38 % chez les moins de 6 mois et une diversité alimentaire minimale de 14 % chez les 6-23 mois. Une association a fait savoir qu'elle allait livrer 3 000 boîtes de lait infantile. Vous êtes nutritionniste de l'ONG chargée de la nutrition dans le camp, en lien avec le HCR et le cluster.

Étape 1 : les populations cibles

Étape 2 : les décisions et leur justification

Étape 3 : les besoins en produits pour la supplémentation généralisée

Un supplément nutritionnel à base de lipides en quantité moyenne (environ 92 g et 500 kcal par jour, selon la spécification retenue par le PAM) pour 2 240 enfants pendant 180 jours représente 2 240 × 180 = 403 200 rations journalières, soit environ 37 tonnes de produit. On ajoute une marge pour l'augmentation de la population (par exemple 10 %), et l'on vérifie avec le PAM le délai de livraison. Si le produit n'arrive que dans trois mois, la décision intermédiaire doit être discutée : farine enrichie disponible localement, ou extension du PSC.

Étape 4 : les indicateurs de suivi

• Couverture de la campagne rougeole (enquête de couverture post-campagne).
• Proportion d'enfants de 6-23 mois ayant reçu la supplémentation chaque mois (cible 90 %).
• Admissions mensuelles en PTA et PSC, et indicateurs de performance.
• Nombre de nourrissons non allaités identifiés, proportion suivis au moins deux fois par mois.
• Nombre de violations du Code signalées et traitées.
• Allaitement exclusif et diversité alimentaire mesurés lors de la prochaine enquête, prévue dans six mois.

Le raisonnement à retenir : partir des données validées, calculer les populations cibles, prendre chaque décision en lien avec un chiffre précis, et rendre visible ce qui dépend d'autres secteurs. C'est ce raisonnement que recherchent les relecteurs d'une proposition de projet.

9Travailler avec le cluster Nutrition : obligations, outils et coordination quotidienne

Au niveau mondial, le Global Nutrition Cluster est dirigé par l'UNICEF. Au niveau national, le cluster est co-dirigé en général par l'UNICEF et le ministère de la Santé, souvent avec une ONG en co-facilitation. Il remplit les fonctions essentielles définies par le Comité permanent inter-organisations (IASC) dans son module de référence sur la coordination des clusters : soutenir la prestation de services, éclairer la prise de décision stratégique, planifier et élaborer des stratégies, suivre et évaluer, renforcer la préparation et la capacité nationale, et assurer le plaidoyer, avec la redevabilité envers les populations affectées.

Les outils et ce qu'ils demandent aux partenaires

Le calcul des personnes dans le besoin et des cibles

Pour l'aperçu des besoins humanitaires, le cluster estime pour chaque zone le nombre de personnes dans le besoin d'interventions nutritionnelles, selon une méthode harmonisée au niveau mondial et adaptée au pays. Le principe : la charge attendue de MAS et de MAM chez les 6-59 mois (population × prévalence × facteur d'incidence), les femmes enceintes et allaitantes malnutries, et les groupes ciblés par la prévention (par exemple les 6-23 mois dans les zones les plus touchées). La cible du plan de réponse est la part que les partenaires peuvent raisonnablement atteindre, compte tenu de l'accès et des capacités. Une ONG qui propose une cible dans une zone doit pouvoir montrer que celle-ci est cohérente avec la cible du cluster et ne la double pas.

L'analyse des gaps

Le croisement de la matrice 4W avec la carte des besoins fait apparaître les zones sans service. Le cluster priorise ces zones pour les nouveaux financements. Les gaps les plus fréquents : zones d'accès difficile, PSC absents faute de financement du PAM, stabilisation éloignée, absence de conseil ANJE.

Un partenaire qui ne transmet pas ses données au cluster devient invisible dans l'analyse, donc dans les priorités de financement. Rapporter n'est pas une contrainte administrative : c'est ce qui fait exister les besoins de la zone dans les arbitrages.

La protection des données

Les rapports au cluster sont agrégés. Les registres nominatifs restent au centre de santé, sous clé. Les échanges de listes entre secteurs (par exemple pour orienter les mères d'enfants en PTA vers un programme de transferts monétaires) se font selon un protocole de partage des données signé, avec le consentement éclairé des familles et le minimum de champs nécessaires, conformément aux orientations opérationnelles de l'IASC sur la responsabilité des données dans l'action humanitaire.

10Erreurs fréquentes, variations de contexte, questions d'entretien et références

Erreurs fréquentes

• Accepter « temporairement » des dons de lait en poudre pour ne pas froisser un partenaire ou une autorité : une fois distribués, ils ne se récupèrent pas.
• Inclure du lait en poudre ou des biberons dans des kits destinés aux familles (kits d'hygiène, kits de dignité, kits pour nouveau-nés).
• Lancer une supplémentation généralisée sans dépistage associé, ce qui fait perdre l'occasion d'identifier les cas de MAS.
• Concevoir une enquête sans consulter le groupe technique, puis découvrir qu'elle ne sera pas validée.
• Ajouter trop de modules au questionnaire SMART, au détriment de la qualité de l'anthropométrie.
• Considérer le cluster comme une réunion et non comme un système : ne pas lire les comptes rendus, ne pas appliquer les décisions, ne pas rapporter.

Variations selon le contexte

• Crise soudaine : déclaration conjointe ANJE-U dans les 72 heures, messages clés diffusés à tous les acteurs, campagne rougeole et vitamine A dans les camps dès les premières semaines, évaluation rapide plutôt qu'enquête complète.
• Crise prolongée : programmes de prévention intégrés dans les services de santé et la protection sociale, groupes de soutien ANJE pérennes, surveillance nutritionnelle, enquêtes à saison fixe.
• Zone urbaine : forte disponibilité commerciale de substituts et de boissons sucrées, promotion active des marques ; l'accent porte sur le conseil et la surveillance du Code.
• Accès limité : formation de relais locaux au conseil ANJE de base, messages par radio et téléphone, enquêtes avec méthodes adaptées et documentation des zones non couvertes.
• Coordination faible ou absente : l'ONG peut proposer un mécanisme de coordination sectoriel au niveau local avec les autorités sanitaires, en s'inspirant des outils du cluster.

Questions d'entretien

1. « Le directeur d'un camp vous dit qu'il a reçu 2 000 boîtes de lait infantile et compte les distribuer demain. Que faites-vous dans les 24 heures ? »

Une bonne réponse : contact immédiat et respectueux avec le directeur pour expliquer les risques, signalement au groupe de travail ANJE-U et au cluster, proposition d'un stockage sécurisé, mise en place ou renforcement du circuit encadré pour les nourrissons qui en ont réellement besoin, et message aux autres acteurs. Elle cite les Orientations opérationnelles et le Code sans être dogmatique.

2. « Quand recommanderiez-vous une supplémentation alimentaire généralisée plutôt qu'un PSC ? »

Le candidat cite la gravité (MAG très élevée, mortalité), les facteurs aggravants (épidémies, soudure), l'impossibilité d'atteindre une couverture suffisante avec un PSC, et rappelle que la décision se prend avec le cluster en tenant compte des ressources et de la durée limitée de l'intervention.

3. « Comment calculez-vous la taille d'échantillon d'une enquête SMART ? »

Il liste les paramètres (prévalence estimée, précision, effet de grappe, taille des ménages, proportion de moins de 5 ans, non-réponse), explique comment il les justifie et comment il passe du nombre d'enfants au nombre de ménages et de grappes.

4. « Quels sont vos devoirs envers le cluster en tant que partenaire ? »

Rapportage mensuel de qualité, respect des protocoles, alignement des zones et des cibles, participation aux groupes techniques, partage des alertes de rupture, contribution aux évaluations et au plaidoyer commun.

5. « Une mère dans un camp vous dit qu'elle n'a plus de lait à cause du stress. Que lui répondez-vous ? »

Écoute, évaluation de l'allaitement, explication que la production de lait dépend surtout de la fréquence des tétées, soutien pratique (position, prise du sein, tétées fréquentes), soutien psychosocial, espace mère-bébé et suivi du poids du nourrisson ; orientation vers une évaluation spécialisée si le nourrisson perd du poids.

Références clés

• Infant and Young Child Feeding in Emergencies : Operational Guidance for Emergency Relief Staff and Programme Managers, version 3.0 (2017) : IFE Core Group.
• Code international de commercialisation des substituts du lait maternel (1981) et résolutions ultérieures de l'Assemblée mondiale de la Santé : OMS.
• Indicateurs pour évaluer les pratiques d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (2021) : OMS et UNICEF.
• Manuel Sphère (2018), standards sur l'ANJE, les carences en micronutriments et la sécurité alimentaire : Association Sphère.
• Manuel de la méthodologie SMART et logiciel ENA for SMART : initiative SMART.
• Module de référence pour la coordination des clusters au niveau national : IASC.
• Orientations opérationnelles sur la responsabilité des données dans l'action humanitaire : IASC.
• Outils et guides du Global Nutrition Cluster, notamment sur le calcul des personnes dans le besoin et le rapportage.
• Analyses « Fill the Nutrient Gap » : PAM.