Prevenção, alimentação do lactente e coordenação

1Alimentação de lactentes e crianças pequenas em emergência (ACNP-E)

Em crise, a amamentação protege a vida: fornece água segura, anticorpos e um alimento sempre disponível. As recomendações: colocar ao peito na primeira hora após o nascimento, amamentação exclusiva até aos 6 meses, depois alimentos complementares adequados e continuação da amamentação até aos 2 anos ou mais.

As doações não solicitadas de substitutos do leite materno (leite em pó, biberões) são perigosas: aumentam as diarreias e a mortalidade. Aplica-se o Código Internacional de Comercialização: os substitutos só são fornecidos aos lactentes que deles realmente precisam, após avaliação, com acompanhamento e água segura. As doações recebidas são comunicadas ao cluster Nutrição.

2Prevenção e micronutrientes

Prevenir custa menos do que tratar. As ações-chave: suplementação com vitamina A e desparasitação das crianças, vacinação contra o sarampo, micronutrientes em pó ou alimentos fortificados, suplementação com ferro e ácido fólico das mulheres grávidas e programas de suplementação alimentar generalizada quando a situação é crítica.

A prevenção passa também pelos outros setores: água e saneamento contra as diarreias, transferências monetárias ou rações para o acesso aos alimentos, saúde para a malária e as infeções. Um programa sensível à nutrição fixa objetivos nutricionais explícitos.

3Avaliações e inquéritos

O inquérito SMART é o método de referência para medir a prevalência da desnutrição aguda e a mortalidade. Assenta numa amostragem rigorosa, em medições padronizadas e num controlo de qualidade (plausibilidade dos dados). Outras ferramentas completam-no: rastreio exaustivo por PB, dados dos programas, sistema de vigilância nutricional, inquéritos de cobertura.

Os dados nutricionais são dados pessoais de crianças: recolha mínima, armazenamento seguro, partilha agregada. Os resultados são validados com o Ministério da Saúde e o cluster antes da divulgação.

4O cluster Nutrição

O cluster Nutrição, liderado pela UNICEF a nível mundial, coordena a resposta com o Ministério da Saúde: análise conjunta, mapeamento 4W, harmonização dos protocolos e dos insumos, plano de resposta e seguimento das lacunas. Trabalha estreitamente com os clusters Saúde, Segurança Alimentar e WASH, muitas vezes num quadro de resposta integrada.

Para uma ONG, participar no cluster é partilhar os seus dados de programa todos os meses, respeitar os protocolos comuns, evitar duplicações e advogar em conjunto contra as ruturas de insumos ou de financiamento.

5Implementar a ALCP-E: os seis domínios de ação e o circuito dos substitutos

As Orientações operacionais sobre a alimentação do lactente e da criança pequena em situações de emergência (IFE Core Group, versão 3.0 de 2017, aprovadas pela Assembleia Mundial da Saúde) são o texto de referência. Dirigem-se a todos os intervenientes da resposta, e não apenas aos nutricionistas: logísticos, responsáveis de distribuições, coordenadores de campos, doadores. Organizam a ação em seis domínios.

Os seis domínios de ação

1. Aprovar ou elaborar políticas: uma declaração conjunta do governo e do cluster sobre a ALCP-E, publicada nos primeiros dias da crise, recordando o Código e a proibição das doações de substitutos do leite materno. Nos países de risco, o cluster prepara antecipadamente um modelo de declaração.
2. Formar o pessoal: sensibilização de todo o pessoal humanitário, formação técnica em aconselhamento sobre amamentação para os agentes de saúde e de nutrição, competências especializadas (relactação, gestão da alimentação artificial) para alguns pontos focais.
3. Coordenar: designar uma autoridade de coordenação da ALCP-E (muitas vezes um grupo de trabalho do cluster de Nutrição, copresidido pelo ministério e pela UNICEF) e pontos focais nos outros clusters.
4. Avaliar e acompanhar: integrar perguntas sobre ALCP nas avaliações iniciais multissetoriais e, depois, indicadores padrão nos inquéritos.
5. Proteger, promover e apoiar a amamentação e uma alimentação complementar adequada: espaços mãe-bebé, aconselhamento individual, priorização das mulheres grávidas e lactantes nas distribuições (filas de espera, abrigos, água).
6. Reduzir os riscos da alimentação artificial: circuito enquadrado dos substitutos, gestão das doações, acompanhamento dos lactentes não amamentados.

O circuito enquadrado dos substitutos do leite materno, passo a passo

O Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (1981) e as resoluções posteriores da Assembleia Mundial da Saúde proíbem a promoção e enquadram a distribuição. Na prática, em emergência: nenhuma doação de substitutos, biberões ou tetinas é solicitada ou aceite; as doações recebidas são comunicadas à autoridade de coordenação, armazenadas e geridas segundo as suas instruções, e nunca distribuídas de forma generalizada.

A alimentação complementar e as distribuições

• A partir dos 6 meses, a criança precisa de alimentos nutritivos para além do leite materno. Em emergência, as rações gerais são muitas vezes pobres em alimentos adequados. As soluções: alimentos fortificados específicos (farinhas fortificadas ou suplementos nutricionais à base de lípidos), transferências monetárias acompanhadas de aconselhamento, hortas familiares em crise prolongada.
• Os indicadores padrão da OMS e da UNICEF (atualizados em 2021) permitem acompanhar a situação: início precoce da amamentação, aleitamento materno exclusivo antes dos 6 meses, continuação da amamentação, diversidade alimentar mínima (pelo menos 5 dos 8 grupos de alimentos nos 6-23 meses), frequência mínima das refeições, dieta mínima aceitável, consumo de bebidas açucaradas e de alimentos não saudáveis.

O que a ALCP-E pede aos outros setores

• Abrigos e gestão dos campos: espaços privados para amamentar, prioridade aos agregados com lactentes.
• Distribuições: filas prioritárias, nenhuma inclusão de leite em pó nas rações gerais ou nos cabazes alimentares.
• Transferências monetárias: mensagens para evitar a compra de substitutos quando a amamentação é possível.
• Saúde mental e apoio psicossocial: o stress não «seca» o leite, mas pode perturbar a amamentação; um apoio adequado permite mantê-la.

6A prevenção na prática: que pacotes, para quem, em que momento

A prevenção da desnutrição em emergência não é um conjunto de boas intenções: é uma série de intervenções cuja eficácia, critérios e doses estão definidos. A escolha depende da gravidade da situação, da estação e do que os outros setores já fazem.

As intervenções e as suas referências

As intervenções sensíveis à nutrição

Um programa de segurança alimentar, de água e saneamento ou de proteção social torna-se sensível à nutrição quando fixa objetivos nutricionais explícitos e organiza a sua focalização e as suas mensagens em conformidade. Exemplos concretos:

• Transferências monetárias dirigidas aos agregados com crianças menores de 2 anos ou mulheres grávidas, de um montante calculado a partir do custo de um cabaz nutritivo (análise do tipo «custo de uma dieta saudável» ou «Fill the Nutrient Gap» do PAM), acompanhadas de aconselhamento sobre ALCP.
• WASH: kit de higiene e tratamento da água no domicílio para cada criança admitida no PTA (pacote mínimo designado «WASH in Nut»), priorização dos pontos de água perto dos centros nutricionais.
• Agricultura e meios de subsistência: produção de alimentos ricos em micronutrientes, criação de pequenos animais, hortas familiares.
• Proteção: consideração das crianças não acompanhadas, dos agregados chefiados por crianças, das mães adolescentes.

O raciocínio de priorização

Numa situação crítica com mortalidade elevada, a ordem de prioridade é geralmente: sarampo e vitamina A, água em quantidade suficiente, ração geral adequada, tratamento da DAS e, depois, suplementação generalizada ou PSD consoante a capacidade. Uma resposta que abre PTA sem vacinar contra o sarampo nem garantir a água tratará crianças que voltarão a adoecer.

7Conduzir um inquérito SMART: do cálculo da amostra à validação

O dia 1 mostrou como ler um inquérito. Eis como conduzi-lo. Um inquérito SMART padrão dura geralmente seis a oito semanas entre a decisão e a divulgação dos resultados validados, das quais cerca de duas semanas de terreno.

O calendário tipo

O cálculo da dimensão da amostra

O software ENA for SMART calcula o número de crianças e de agregados a partir de parâmetros que o responsável do inquérito tem de justificar:

• Prevalência estimada da DAG (muitas vezes o limite superior do intervalo de confiança do último inquérito, ou uma estimativa resultante dos dados de programa).
• Precisão pretendida: quanto mais elevada for a prevalência, mais larga pode ser a precisão (por exemplo, ± 3 pontos para uma prevalência esperada de 10 a 15 %, ± 4 a 5 pontos para uma prevalência de 20 % ou mais).
• Efeito de conglomerado (design effect): geralmente 1,5 na ausência de dados, mais se existir uma forte heterogeneidade geográfica.
• Dimensão média dos agregados, proporção de crianças menores de 5 anos e taxa de não resposta esperada, para converter o número de crianças em número de agregados.

Exemplo de cálculo para uma zona fictícia: prevalência estimada de 14 %, precisão de ± 3,5 pontos, efeito de conglomerado de 1,5, dimensão dos agregados de 6,2, proporção de menores de 5 anos de 19 %, não resposta de 5 %. O ENA calcula cerca de 560 crianças a medir. Cada agregado conta em média 6,2 × 0,19 ≈ 1,18 crianças menores de 5 anos, ou seja, cerca de 1,06 crianças de 6 a 59 meses depois de retirados os menores de 6 meses. Com 5 % de não resposta, são necessários 560 / (1,06 × 0,95) ≈ 556 agregados, ou seja, com uma equipa que visita 13 agregados por dia e um conglomerado por equipa e por dia, cerca de 43 conglomerados.

A amostragem

1. Primeiro grau: seleção dos conglomerados (aldeias, bairros) com uma probabilidade proporcional à dimensão da sua população, a partir de uma lista atualizada. O ENA fá-lo automaticamente.
2. Segundo grau: seleção dos agregados em cada conglomerado, idealmente por sorteio aleatório simples ou sistemático a partir de uma lista elaborada no local com os líderes; o método da garrafa (escolha de uma direção ao acaso), mais antigo, deve ser evitado quando é possível elaborar uma lista.
3. Substituição: regras fixadas antecipadamente para os conglomerados inacessíveis, documentadas no relatório.

O controlo de qualidade durante a recolha

• Todas as noites, o coordenador importa os dados para o ENA e lê o relatório de plausibilidade por equipa: valores excluídos, preferência de dígitos, desvio-padrão.
• Na manhã seguinte, feedback individualizado às equipas; nova medição de uma amostra de crianças pelos supervisores.
• Verificação dos edemas declarados por um supervisor.
• Recolha em tablet com controlos automáticos, coordenadas GPS dos agregados (armazenadas de forma segura e retiradas da base partilhada).

O módulo de mortalidade e os módulos adicionais

A mortalidade retrospetiva utiliza um período de recordação de cerca de três meses, com um acontecimento marcante como ponto de partida. Recolhem-se as chegadas, partidas, nascimentos e óbitos em cada agregado. Os módulos adicionais (vacinação, diarreia, ALCP, segurança alimentar, água) enriquecem a análise, mas cada pergunta acrescentada prolonga a entrevista: para além de 30 a 40 minutos por agregado, a qualidade baixa.

Um inquérito não é «seu»: na maioria dos países, o seu protocolo e os seus resultados têm de ser validados pelo grupo técnico de avaliação do cluster ou do ministério. Um inquérito não validado não pode alimentar a IPC nem o panorama das necessidades humanitárias.

8Exemplo completo: o plano de prevenção e de ALCP-E do campo de Tindar

Contexto fictício: o campo de Tindar acolhe 32 000 refugiados chegados em quatro meses. As crianças menores de 5 anos representam 20 % da população, as de 6-23 meses 7 %, os lactentes com menos de 6 meses 2,5 % e as mulheres grávidas e lactantes cerca de 8 %. Um inquérito SMART validado acaba de dar uma DAG de 15,6 % (IC 12,9 - 18,7 %), uma DAS de 3,4 %, uma mortalidade dos menores de 5 anos de 2,3 por 10 000 por dia, uma cobertura vacinal contra o sarampo de 64 %, um aleitamento materno exclusivo de 38 % nos menores de 6 meses e uma diversidade alimentar mínima de 14 % nas crianças de 6-23 meses. Uma associação fez saber que ia entregar 3 000 latas de leite para lactentes. É o nutricionista da ONG responsável pela nutrição no campo, em articulação com o ACNUR e o cluster.

Etapa 1: as populações-alvo

Etapa 2: as decisões e a sua justificação

Etapa 3: as necessidades de produtos para a suplementação generalizada

Um suplemento nutricional à base de lípidos em quantidade média (cerca de 92 g e 500 kcal por dia, segundo a especificação adotada pelo PAM) para 2 240 crianças durante 180 dias representa 2 240 × 180 = 403 200 rações diárias, ou seja, cerca de 37 toneladas de produto. Acrescenta-se uma margem para o aumento da população (por exemplo, 10 %) e verifica-se com o PAM o prazo de entrega. Se o produto só chegar dentro de três meses, é preciso discutir a decisão intermédia: farinha fortificada disponível localmente ou alargamento do PSD.

Etapa 4: os indicadores de acompanhamento

• Cobertura da campanha contra o sarampo (inquérito de cobertura pós-campanha).
• Proporção de crianças de 6-23 meses que receberam a suplementação em cada mês (meta de 90 %).
• Admissões mensais no PTA e no PSD, e indicadores de desempenho.
• Número de lactentes não amamentados identificados, proporção acompanhada pelo menos duas vezes por mês.
• Número de violações do Código comunicadas e tratadas.
• Aleitamento materno exclusivo e diversidade alimentar medidos no próximo inquérito, previsto dentro de seis meses.

O raciocínio a reter: partir dos dados validados, calcular as populações-alvo, tomar cada decisão em ligação com um número preciso e tornar visível o que depende de outros setores. É este raciocínio que procuram os revisores de uma proposta de projeto.

9Trabalhar com o cluster de Nutrição: obrigações, instrumentos e coordenação diária

A nível mundial, o Global Nutrition Cluster é liderado pela UNICEF. A nível nacional, o cluster é geralmente codirigido pela UNICEF e pelo Ministério da Saúde, muitas vezes com uma ONG em cofacilitação. Desempenha as funções essenciais definidas pelo Comité Permanente Interagências (IASC) no seu módulo de referência sobre a coordenação de clusters: apoiar a prestação de serviços, informar a tomada de decisões estratégicas, planear e elaborar estratégias, monitorizar e avaliar, reforçar a preparação e a capacidade nacional e assegurar a advocacia, com a prestação de contas às populações afetadas.

Os instrumentos e o que exigem dos parceiros

O cálculo das pessoas necessitadas e das metas

Para o panorama das necessidades humanitárias, o cluster estima para cada zona o número de pessoas que necessitam de intervenções nutricionais, segundo um método harmonizado a nível mundial e adaptado ao país. O princípio: a carga esperada de DAS e de DAM nas crianças de 6-59 meses (população × prevalência × fator de incidência), as mulheres grávidas e lactantes desnutridas e os grupos visados pela prevenção (por exemplo, as crianças de 6-23 meses nas zonas mais afetadas). A meta do plano de resposta é a parte que os parceiros podem razoavelmente atingir, tendo em conta o acesso e as capacidades. Uma ONG que propõe uma meta numa zona deve poder mostrar que esta é coerente com a meta do cluster e que não a duplica.

A análise das lacunas

O cruzamento da matriz 4W com o mapa das necessidades faz aparecer as zonas sem serviço. O cluster prioriza estas zonas para os novos financiamentos. As lacunas mais frequentes: zonas de acesso difícil, PSD inexistentes por falta de financiamento do PAM, estabilização distante, ausência de aconselhamento sobre ALCP.

Um parceiro que não transmite os seus dados ao cluster torna-se invisível na análise e, portanto, nas prioridades de financiamento. Reportar não é uma imposição administrativa: é o que faz existir as necessidades da zona nas arbitragens.

A proteção dos dados

Os relatórios ao cluster são agregados. Os registos nominativos ficam no centro de saúde, fechados à chave. As trocas de listas entre setores (por exemplo, para encaminhar as mães de crianças no PTA para um programa de transferências monetárias) fazem-se segundo um protocolo de partilha de dados assinado, com o consentimento informado das famílias e o mínimo de campos necessários, em conformidade com as orientações operacionais do IASC sobre a responsabilidade pelos dados na ação humanitária.

10Erros frequentes, variações de contexto, perguntas de entrevista e referências

Erros frequentes

• Aceitar «temporariamente» doações de leite em pó para não melindrar um parceiro ou uma autoridade: uma vez distribuídas, já não se recuperam.
• Incluir leite em pó ou biberões em kits destinados às famílias (kits de higiene, kits de dignidade, kits para recém-nascidos).
• Lançar uma suplementação generalizada sem rastreio associado, perdendo a oportunidade de identificar os casos de DAS.
• Conceber um inquérito sem consultar o grupo técnico e descobrir depois que não será validado.
• Acrescentar demasiados módulos ao questionário SMART, em detrimento da qualidade da antropometria.
• Considerar o cluster como uma reunião e não como um sistema: não ler as atas, não aplicar as decisões, não reportar.

Variações consoante o contexto

• Crise súbita: declaração conjunta sobre ALCP-E nas primeiras 72 horas, mensagens-chave difundidas a todos os intervenientes, campanha contra o sarampo e de vitamina A nos campos desde as primeiras semanas, avaliação rápida em vez de inquérito completo.
• Crise prolongada: programas de prevenção integrados nos serviços de saúde e na proteção social, grupos de apoio à ALCP duradouros, vigilância nutricional, inquéritos em estação fixa.
• Zona urbana: forte disponibilidade comercial de substitutos e de bebidas açucaradas, promoção ativa das marcas; a ênfase está no aconselhamento e na monitorização do Código.
• Acesso limitado: formação de voluntários locais em aconselhamento básico sobre ALCP, mensagens por rádio e telefone, inquéritos com métodos adaptados e documentação das zonas não abrangidas.
• Coordenação fraca ou inexistente: a ONG pode propor um mecanismo de coordenação setorial a nível local com as autoridades sanitárias, inspirando-se nos instrumentos do cluster.

Perguntas de entrevista

1. «O diretor de um campo diz-lhe que recebeu 2 000 latas de leite para lactentes e conta distribuí-las amanhã. O que faz nas 24 horas seguintes?»

Uma boa resposta: contacto imediato e respeitoso com o diretor para explicar os riscos, comunicação ao grupo de trabalho de ALCP-E e ao cluster, proposta de um armazenamento seguro, criação ou reforço do circuito enquadrado para os lactentes que realmente precisam e mensagem aos outros intervenientes. Cita as Orientações operacionais e o Código sem ser dogmática.

2. «Quando recomendaria uma suplementação alimentar generalizada em vez de um PSD?»

O candidato cita a gravidade (DAG muito elevada, mortalidade), os fatores agravantes (epidemias, período de escassez), a impossibilidade de atingir uma cobertura suficiente com um PSD, e recorda que a decisão é tomada com o cluster tendo em conta os recursos e a duração limitada da intervenção.

3. «Como calcula a dimensão da amostra de um inquérito SMART?»

Enumera os parâmetros (prevalência estimada, precisão, efeito de conglomerado, dimensão dos agregados, proporção de menores de 5 anos, não resposta), explica como os justifica e como passa do número de crianças ao número de agregados e de conglomerados.

4. «Quais são os seus deveres para com o cluster enquanto parceiro?»

Reporte mensal de qualidade, respeito pelos protocolos, alinhamento das zonas e das metas, participação nos grupos técnicos, partilha dos alertas de rutura, contributo para as avaliações e para a advocacia comum.

5. «Uma mãe num campo diz-lhe que já não tem leite por causa do stress. O que lhe responde?»

Escuta, avaliação da amamentação, explicação de que a produção de leite depende sobretudo da frequência das mamadas, apoio prático (posição, pega, mamadas frequentes), apoio psicossocial, espaço mãe-bebé e acompanhamento do peso do lactente; encaminhamento para uma avaliação especializada se o lactente perder peso.

Referências-chave

• Infant and Young Child Feeding in Emergencies: Operational Guidance for Emergency Relief Staff and Programme Managers, versão 3.0 (2017): IFE Core Group.
• Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (1981) e resoluções posteriores da Assembleia Mundial da Saúde: OMS.
• Indicadores para avaliar as práticas de alimentação do lactente e da criança pequena (2021): OMS e UNICEF.
• Manual Esfera (2018), normas sobre a ALCP, as carências de micronutrientes e a segurança alimentar: Associação Esfera.
• Manual da metodologia SMART e software ENA for SMART: iniciativa SMART.
• Módulo de referência para a coordenação de clusters a nível nacional: IASC.
• Orientações operacionais sobre a responsabilidade pelos dados na ação humanitária: IASC.
• Instrumentos e guias do Global Nutrition Cluster, nomeadamente sobre o cálculo das pessoas necessitadas e o reporte.
• Análises «Fill the Nutrient Gap»: PAM.