Prevención, alimentación del lactante y coordinación

1Alimentación del lactante y del niño pequeño en emergencias (ALNP-E)

En una crisis, la lactancia materna protege la vida: aporta agua segura, anticuerpos y un alimento siempre disponible. Las recomendaciones: inicio de la lactancia en la primera hora tras el nacimiento, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, y después alimentos complementarios adecuados y continuación de la lactancia hasta los 2 años o más.

Las donaciones no solicitadas de sucedáneos de la leche materna (leche en polvo, biberones) son peligrosas: aumentan las diarreas y la mortalidad. Se aplica el Código Internacional de Comercialización: los sucedáneos solo se suministran a los lactantes que realmente los necesitan, tras una evaluación, con seguimiento y agua segura. Las donaciones recibidas se notifican al clúster de Nutrición.

2Prevención y micronutrientes

Prevenir cuesta menos que tratar. Las acciones clave: suplementación con vitamina A y desparasitación de los niños, vacunación contra el sarampión, micronutrientes en polvo o alimentos enriquecidos, suplementación con hierro y ácido fólico de las mujeres embarazadas, y programas de alimentación suplementaria general cuando la situación es crítica.

La prevención pasa también por los demás sectores: agua y saneamiento contra las diarreas, transferencias monetarias o raciones para el acceso a los alimentos, salud para el paludismo y las infecciones. Un programa sensible a la nutrición se fija objetivos nutricionales explícitos.

3Evaluaciones y encuestas

La encuesta SMART es el método de referencia para medir la prevalencia de la desnutrición aguda y la mortalidad. Se basa en un muestreo riguroso, mediciones estandarizadas y un control de calidad (plausibilidad de los datos). Otras herramientas la complementan: cribado exhaustivo por PB, datos de los programas, sistema de vigilancia nutricional, encuestas de cobertura.

Los datos nutricionales son datos personales de niños: recolección mínima, almacenamiento seguro, intercambio agregado. Los resultados se validan con el Ministerio de Salud y el clúster antes de su difusión.

4El clúster de Nutrición

El clúster de Nutrición, liderado por UNICEF a nivel mundial, coordina la respuesta con el Ministerio de Salud: análisis conjunto, mapeo 4W, armonización de protocolos e insumos, plan de respuesta y seguimiento de brechas. Trabaja estrechamente con los clústeres de Salud, Seguridad Alimentaria y WASH, a menudo en un marco de respuesta integrada.

Para una ONG, participar en el clúster significa compartir cada mes sus datos de programa, respetar los protocolos comunes, evitar duplicaciones y abogar conjuntamente ante las rupturas de insumos o de financiación.

5Aplicar la ALNP-E: los seis ámbitos de acción y el circuito de los sucedáneos

La Guía operativa sobre la alimentación de lactantes y niños pequeños en emergencias (IFE Core Group, versión 3.0 de 2017, respaldada por la Asamblea Mundial de la Salud) es el texto de referencia. Está dirigida a todos los actores de la respuesta, no solo a los nutricionistas: logistas, responsables de distribuciones, coordinadores de campamentos, donantes. Organiza la acción en seis ámbitos.

Los seis ámbitos de acción

1. Respaldar o elaborar políticas: una declaración conjunta del gobierno y del clúster sobre la ALNP-E, publicada en los primeros días de la crisis, que recuerde el Código y la prohibición de las donaciones de sucedáneos de la leche materna. En los países de riesgo, el clúster prepara de antemano un modelo de declaración.
2. Formar al personal: sensibilización de todo el personal humanitario, formación técnica en consejería sobre lactancia materna para los agentes de salud y de nutrición, competencias especializadas (relactación, manejo de la alimentación artificial) para algunos referentes.
3. Coordinar: designar una autoridad de coordinación de la ALNP-E (a menudo un grupo de trabajo del clúster de Nutrición, copresidido por el ministerio y UNICEF) y puntos focales en los demás clústeres.
4. Evaluar y hacer seguimiento: integrar preguntas sobre ALNP en las evaluaciones iniciales multisectoriales y, después, indicadores estándar en las encuestas.
5. Proteger, promover y apoyar la lactancia materna y una alimentación complementaria adecuada: espacios para madres y bebés, consejería individual, priorización de las mujeres embarazadas y lactantes en las distribuciones (filas, refugios, agua).
6. Reducir los riesgos de la alimentación artificial: circuito controlado de los sucedáneos, gestión de las donaciones, seguimiento de los lactantes no amamantados.

El circuito controlado de los sucedáneos de la leche materna, paso a paso

El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (1981) y las resoluciones posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud prohíben la promoción y regulan la distribución. En la práctica, en emergencias: no se solicita ni se acepta ninguna donación de sucedáneos, biberones o tetinas; las donaciones recibidas se notifican a la autoridad de coordinación, se almacenan y se gestionan según sus instrucciones, y nunca se distribuyen de forma general.

La alimentación complementaria y las distribuciones

• A partir de los 6 meses, el niño necesita alimentos nutritivos además de la leche materna. En emergencias, las raciones generales suelen ser pobres en alimentos adecuados. Soluciones: alimentos enriquecidos específicos (harinas enriquecidas o suplementos nutricionales a base de lípidos), transferencias monetarias acompañadas de consejería, huertos familiares en crisis prolongadas.
• Los indicadores estándar de la OMS y UNICEF (actualizados en 2021) permiten seguir la situación: inicio temprano de la lactancia materna, lactancia materna exclusiva antes de los 6 meses, continuación de la lactancia materna, diversidad alimentaria mínima (al menos 5 de los 8 grupos de alimentos en los niños de 6-23 meses), frecuencia mínima de comidas, dieta mínima aceptable, consumo de bebidas azucaradas y de alimentos no saludables.

Lo que la ALNP-E pide a los demás sectores

• Refugio y gestión de campamentos: espacios privados para amamantar, prioridad a los hogares con lactantes.
• Distribuciones: filas prioritarias, ninguna inclusión de leche en polvo en las raciones generales ni en las canastas de alimentos.
• Transferencias monetarias: mensajes para evitar la compra de sucedáneos cuando la lactancia materna es posible.
• Salud mental y apoyo psicosocial: el estrés no «seca» la leche, pero puede alterar la lactancia; un apoyo adecuado permite mantenerla.

6La prevención en la práctica: qué paquetes, para quién y en qué momento

La prevención de la desnutrición en emergencias no es un conjunto de buenas intenciones: es una serie de intervenciones cuya eficacia, criterios y dosis están definidos. La elección depende de la gravedad de la situación, de la estación y de lo que ya hacen los demás sectores.

Las intervenciones y sus referencias

Las intervenciones sensibles a la nutrición

Un programa de seguridad alimentaria, de agua y saneamiento o de protección social pasa a ser sensible a la nutrición cuando se fija objetivos nutricionales explícitos y organiza en consecuencia su focalización y sus mensajes. Ejemplos concretos:

• Transferencias monetarias dirigidas a los hogares con niños menores de 2 años o mujeres embarazadas, por un importe calculado a partir del coste de una canasta nutritiva (análisis de tipo «costo de una dieta saludable» o «Fill the Nutrient Gap» del PMA), acompañadas de consejería sobre ALNP.
• WASH: kit de higiene y tratamiento del agua a domicilio para cada niño admitido en el PTA (paquete mínimo denominado «WASH in Nut»), priorización de los puntos de agua cercanos a los centros de nutrición.
• Agricultura y medios de vida: producción de alimentos ricos en micronutrientes, cría de animales pequeños, huertos familiares.
• Protección: atención a los niños no acompañados, a los hogares encabezados por niños, a las madres adolescentes.

El razonamiento de priorización

En una situación crítica con una mortalidad elevada, el orden de prioridad suele ser: sarampión y vitamina A, agua en cantidad suficiente, ración general adecuada, tratamiento de la DAS y, después, alimentación suplementaria general o PASF según la capacidad. Una respuesta que abre PTA sin vacunar contra el sarampión ni asegurar el agua tratará a niños que volverán a enfermar.

7Realizar una encuesta SMART: del cálculo de la muestra a la validación

El día 1 mostró cómo leer una encuesta. Veamos ahora cómo realizarla. Una encuesta SMART estándar suele durar entre seis y ocho semanas desde la decisión hasta la difusión de los resultados validados, de las cuales unas dos semanas son de trabajo de campo.

El calendario tipo

El cálculo del tamaño de la muestra

El software ENA for SMART calcula el número de niños y de hogares a partir de parámetros que el encuestador debe justificar:

• Prevalencia estimada de la DAG (a menudo el límite superior del intervalo de confianza de la última encuesta, o una estimación basada en los datos del programa).
• Precisión deseada: cuanto más alta es la prevalencia, más amplia puede ser la precisión (por ejemplo, ± 3 puntos para una prevalencia esperada del 10 al 15 %, ± 4 a 5 puntos para una prevalencia del 20 % o más).
• Efecto de diseño (design effect): por lo general 1,5 a falta de datos, más si existe una fuerte heterogeneidad geográfica.
• Tamaño medio de los hogares, proporción de menores de 5 años y tasa de no respuesta esperada, para convertir el número de niños en número de hogares.

Ejemplo de cálculo para una zona ficticia: prevalencia estimada del 14 %, precisión de ± 3,5 puntos, efecto de diseño de 1,5, tamaño de los hogares de 6,2, proporción de menores de 5 años del 19 %, no respuesta del 5 %. ENA calcula unos 560 niños que deben medirse. Cada hogar tiene de media 6,2 × 0,19 ≈ 1,18 niños menores de 5 años, es decir, unos 1,06 niños de 6 a 59 meses una vez descontados los menores de 6 meses. Con un 5 % de no respuesta, se necesitan 560 / (1,06 × 0,95) ≈ 556 hogares, es decir, con un equipo que visita 13 hogares al día y un conglomerado por equipo y por día, unos 43 conglomerados.

El muestreo

1. Primera etapa: selección de los conglomerados (aldeas, barrios) con una probabilidad proporcional al tamaño de su población, a partir de una lista actualizada. ENA lo hace automáticamente.
2. Segunda etapa: selección de los hogares en cada conglomerado, idealmente por muestreo aleatorio simple o sistemático a partir de una lista elaborada sobre el terreno con los líderes; el método de la botella (elección de una dirección al azar), más antiguo, debe evitarse cuando se puede elaborar una lista.
3. Sustitución: reglas fijadas de antemano para los conglomerados inaccesibles, documentadas en el informe.

El control de calidad durante la recogida de datos

• Cada noche, el coordinador importa los datos en ENA y lee el informe de plausibilidad por equipo: valores excluidos, preferencia de dígitos, desviación estándar.
• A la mañana siguiente, retroalimentación individualizada a los equipos; nueva medición de una muestra de niños por parte de los supervisores.
• Verificación de los edemas declarados por un supervisor.
• Recogida de datos en tableta con controles automáticos, coordenadas GPS de los hogares (almacenadas de forma segura y eliminadas de la base de datos compartida).

El módulo de mortalidad y los módulos adicionales

La mortalidad retrospectiva utiliza un período de recuerdo de unos tres meses, con un acontecimiento destacado como punto de partida. Se recogen las llegadas, salidas, nacimientos y defunciones en cada hogar. Los módulos adicionales (vacunación, diarrea, ALNP, seguridad alimentaria, agua) enriquecen el análisis, pero cada pregunta añadida alarga la entrevista: por encima de 30 a 40 minutos por hogar, la calidad disminuye.

Una encuesta no es «suya»: en la mayoría de los países, su protocolo y sus resultados deben ser validados por el grupo técnico de evaluación del clúster o del ministerio. Una encuesta no validada no puede alimentar la CIF ni el panorama de necesidades humanitarias.

8Ejemplo completo: el plan de prevención y de ALNP-E del campamento de Tindar

Contexto ficticio: el campamento de Tindar acoge a 32 000 refugiados llegados en cuatro meses. Los niños menores de 5 años representan el 20 % de la población, los de 6-23 meses el 7 %, los lactantes menores de 6 meses el 2,5 % y las mujeres embarazadas y lactantes alrededor del 8 %. Una encuesta SMART validada acaba de arrojar una DAG del 15,6 % (IC 12,9 - 18,7 %), una DAS del 3,4 %, una mortalidad de menores de 5 años de 2,3 por cada 10 000 al día, una cobertura de vacunación contra el sarampión del 64 %, una lactancia materna exclusiva del 38 % en los menores de 6 meses y una diversidad alimentaria mínima del 14 % en los niños de 6-23 meses. Una asociación ha anunciado que va a entregar 3 000 latas de leche de fórmula. Usted es el nutricionista de la ONG encargada de la nutrición en el campamento, en coordinación con el ACNUR y el clúster.

Etapa 1: las poblaciones destinatarias

Etapa 2: las decisiones y su justificación

Etapa 3: las necesidades de productos para la alimentación suplementaria general

Un suplemento nutricional a base de lípidos en cantidad media (unos 92 g y 500 kcal al día, según la especificación elegida por el PMA) para 2 240 niños durante 180 días representa 2 240 × 180 = 403 200 raciones diarias, es decir, unas 37 toneladas de producto. Se añade un margen para el aumento de la población (por ejemplo, un 10 %) y se verifica con el PMA el plazo de entrega. Si el producto no llega hasta dentro de tres meses, hay que debatir la decisión intermedia: harina enriquecida disponible localmente o ampliación del PASF.

Etapa 4: los indicadores de seguimiento

• Cobertura de la campaña contra el sarampión (encuesta de cobertura poscampaña).
• Proporción de niños de 6-23 meses que han recibido la suplementación cada mes (meta del 90 %).
• Admisiones mensuales en el PTA y en el PASF, e indicadores de desempeño.
• Número de lactantes no amamantados identificados, proporción con seguimiento al menos dos veces al mes.
• Número de violaciones del Código notificadas y tratadas.
• Lactancia materna exclusiva y diversidad alimentaria medidas en la próxima encuesta, prevista dentro de seis meses.

El razonamiento que hay que retener: partir de datos validados, calcular las poblaciones destinatarias, vincular cada decisión a una cifra precisa y hacer visible lo que depende de otros sectores. Este es el razonamiento que buscan los revisores de una propuesta de proyecto.

9Trabajar con el clúster de Nutrición: obligaciones, herramientas y coordinación diaria

A nivel mundial, el Clúster Mundial de Nutrición (Global Nutrition Cluster) está liderado por UNICEF. A nivel nacional, el clúster suele estar codirigido por UNICEF y el Ministerio de Salud, a menudo con una ONG como cofacilitadora. Desempeña las funciones básicas definidas por el Comité Permanente entre Organismos (IASC) en su módulo de referencia para la coordinación de los clústeres: apoyar la prestación de servicios, orientar la toma de decisiones estratégicas, planificar y elaborar estrategias, hacer seguimiento y evaluar, fortalecer la preparación y la capacidad nacional, y llevar a cabo la incidencia, junto con la rendición de cuentas a las poblaciones afectadas.

Las herramientas y lo que exigen a los socios

El cálculo de las personas con necesidades y de las metas

Para el panorama de necesidades humanitarias, el clúster estima para cada zona el número de personas que necesitan intervenciones nutricionales, según un método armonizado a nivel mundial y adaptado al país. El principio: la carga esperada de DAS y DAM en los niños de 6-59 meses (población × prevalencia × factor de incidencia), las mujeres embarazadas y lactantes desnutridas y los grupos destinatarios de la prevención (por ejemplo, los niños de 6-23 meses en las zonas más afectadas). La meta del plan de respuesta es la parte que los socios pueden alcanzar razonablemente, teniendo en cuenta el acceso y las capacidades. Una ONG que propone una meta en una zona debe poder demostrar que es coherente con la meta del clúster y que no la duplica.

El análisis de brechas

El cruce de la matriz 4W con el mapa de necesidades pone de manifiesto las zonas sin servicio. El clúster prioriza esas zonas para la nueva financiación. Las brechas más frecuentes: zonas de acceso difícil, PASF inexistentes por falta de financiación del PMA, estabilización alejada, ausencia de consejería en ALNP.

Un socio que no transmite sus datos al clúster se vuelve invisible en el análisis y, por tanto, en las prioridades de financiación. Informar no es una carga administrativa: es lo que hace que las necesidades de la zona existan en la toma de decisiones.

La protección de datos

Los informes al clúster son agregados. Los registros nominales permanecen en el centro de salud, bajo llave. Los intercambios de listas entre sectores (por ejemplo, para derivar a las madres de niños en el PTA a un programa de transferencias monetarias) se realizan según un protocolo de intercambio de datos firmado, con el consentimiento informado de las familias y el mínimo de campos necesarios, de conformidad con las orientaciones operacionales del IASC sobre la responsabilidad en materia de datos en la acción humanitaria.

10Errores frecuentes, variaciones según el contexto, preguntas de entrevista y referencias

Errores frecuentes

• Aceptar «temporalmente» donaciones de leche en polvo para no ofender a un socio o a una autoridad: una vez distribuidas, ya no se pueden recuperar.
• Incluir leche en polvo o biberones en kits destinados a las familias (kits de higiene, kits de dignidad, kits para recién nacidos).
• Poner en marcha una alimentación suplementaria general sin cribado asociado, con lo que se pierde la oportunidad de identificar los casos de DAS.
• Diseñar una encuesta sin consultar al grupo técnico y descubrir después que no será validada.
• Añadir demasiados módulos al cuestionario SMART, en detrimento de la calidad de la antropometría.
• Considerar el clúster como una reunión y no como un sistema: no leer las actas, no aplicar las decisiones, no informar.

Variaciones según el contexto

• Crisis repentina: declaración conjunta sobre la ALNP-E en las primeras 72 horas, mensajes clave difundidos a todos los actores, campaña contra el sarampión y de vitamina A en los campamentos desde las primeras semanas, evaluación rápida en lugar de encuesta completa.
• Crisis prolongada: programas de prevención integrados en los servicios de salud y en la protección social, grupos de apoyo en ALNP sostenibles, vigilancia nutricional, encuestas en una estación fija.
• Zona urbana: amplia disponibilidad comercial de sucedáneos y de bebidas azucaradas, promoción activa de las marcas; el énfasis se pone en la consejería y en la vigilancia del cumplimiento del Código.
• Acceso limitado: formación de agentes comunitarios locales en consejería básica en ALNP, mensajes por radio y teléfono, encuestas con métodos adaptados y documentación de las zonas no cubiertas.
• Coordinación débil o inexistente: la ONG puede proponer un mecanismo de coordinación sectorial a nivel local con las autoridades sanitarias, inspirándose en las herramientas del clúster.

Preguntas de entrevista

1. «El director de un campamento le dice que ha recibido 2 000 latas de leche de fórmula y que piensa distribuirlas mañana. ¿Qué hace en las próximas 24 horas?»

Una buena respuesta: contacto inmediato y respetuoso con el director para explicarle los riesgos, notificación al grupo de trabajo de ALNP-E y al clúster, propuesta de un almacenamiento seguro, puesta en marcha o refuerzo del circuito controlado para los lactantes que realmente lo necesitan, y mensaje a los demás actores. Cita la Guía operativa y el Código sin ser dogmática.

2. «¿Cuándo recomendaría una alimentación suplementaria general en lugar de un PASF?»

El candidato menciona la gravedad (DAG muy alta, mortalidad), los factores agravantes (epidemias, período de escasez), la imposibilidad de alcanzar una cobertura suficiente con un PASF, y recuerda que la decisión se toma con el clúster teniendo en cuenta los recursos y la duración limitada de la intervención.

3. «¿Cómo calcula el tamaño de la muestra de una encuesta SMART?»

Enumera los parámetros (prevalencia estimada, precisión, efecto de diseño, tamaño de los hogares, proporción de menores de 5 años, no respuesta), explica cómo los justifica y cómo pasa del número de niños al número de hogares y de conglomerados.

4. «¿Cuáles son sus obligaciones con el clúster como socio?»

Informes mensuales de calidad, cumplimiento de los protocolos, alineación de las zonas y de las metas, participación en los grupos técnicos, intercambio de alertas de ruptura, contribución a las evaluaciones y a la incidencia común.

5. «Una madre en un campamento le dice que se ha quedado sin leche por el estrés. ¿Qué le responde?»

Escucha, evaluación de la lactancia, explicación de que la producción de leche depende sobre todo de la frecuencia de las tomas, apoyo práctico (posición, agarre, tomas frecuentes), apoyo psicosocial, espacio para madres y bebés y seguimiento del peso del lactante; derivación a una evaluación especializada si el lactante pierde peso.

Referencias clave

• Alimentación de lactantes y niños pequeños en emergencias: guía operativa para el personal de socorro en emergencias y los administradores del programa, versión 3.0 (2017): IFE Core Group.
• Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (1981) y resoluciones posteriores de la Asamblea Mundial de la Salud: OMS.
• Indicadores para evaluar las prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño (2021): OMS y UNICEF.
• Manual Esfera (2018), normas sobre ALNP, carencias de micronutrientes y seguridad alimentaria: Asociación Esfera.
• Manual de la metodología SMART y software ENA for SMART: iniciativa SMART.
• Módulo de referencia para la coordinación de los clústeres a nivel de país: IASC.
• Orientaciones operacionales sobre la responsabilidad en materia de datos en la acción humanitaria: IASC.
• Herramientas y guías del Clúster Mundial de Nutrición, en particular sobre el cálculo de las personas con necesidades y la presentación de informes.
• Análisis «Fill the Nutrient Gap»: PMA.