Manejo de la desnutrición aguda

1El enfoque comunitario (PCMA)

El manejo comunitario de la desnutrición aguda (PCMA, o CMAM en inglés) se basa en cuatro componentes:

• Movilización comunitaria: cribado activo por los agentes comunitarios y las madres, referencia, búsqueda de los ausentes.
• Programa de alimentación suplementaria focalizada (PASF) para la DAM: alimentos suplementarios, seguimiento cada dos semanas.
• Programa terapéutico ambulatorio (PTA) para la DAS sin complicaciones: alimento terapéutico listo para el consumo (ATLC), tratamiento sistemático, visita semanal.
• Estabilización en hospitalización (centro de estabilización, CE) para la DAS con complicaciones médicas o sin apetito.

Este enfoque permite tratar a la gran mayoría de los niños en su hogar, antes y a mayor escala.

2Admisión, tratamiento y alta

En la admisión de un niño con DAS, siempre se verifican tres cosas: las complicaciones médicas (convulsiones, letargo, vómitos incoercibles, fiebre alta, neumonía, deshidratación grave), los edemas graves y la prueba del apetito con ATLC. Si come bien y no presenta complicaciones, se le sigue en ambulatorio; si no, se le estabiliza en el hospital.

El tratamiento ambulatorio incluye el ATLC según el peso, un antibiótico sistemático, la desparasitación y la vacunación según el protocolo. El alta por curación se da según los criterios nacionales, por ejemplo un PB de al menos 125 mm en dos visitas consecutivas y ausencia de edemas. Cada niño tiene una ficha de seguimiento y un número único.

3Indicadores de desempeño

Las normas Esfera fijan referencias para los programas de tratamiento de la DAS:

• Tasa de curación: más del 75 %.
• Tasa de mortalidad: menos del 10 %.
• Tasa de abandono: menos del 15 %.
• Cobertura: más del 50 % en zona rural, más del 70 % en zona urbana, más del 90 % en los campamentos.

Una tasa de abandono elevada exige una investigación: distancia, espera, costes ocultos, percepción del servicio, trabajo agrícola de las madres. La cobertura se mide con métodos específicos (SQUEAC, SLEAC) que también identifican los obstáculos.

4Los insumos y la cadena de suministro

Una ruptura de ATLC interrumpe el tratamiento y empuja a las familias a abandonar. Las necesidades se calculan a partir de la población, la prevalencia de DAS, la incidencia esperada y la cobertura prevista, con un stock de seguridad. Los insumos se almacenan en un lugar fresco y seco, se siguen por número de lote y fecha de caducidad, y se distribuyen según el principio «primero en caducar, primero en salir».

El ATLC es un medicamento: no se comparte con los hermanos. Explíqueselo a las madres y, si es necesario, coordínese con seguridad alimentaria para que la familia reciba también una ración o una transferencia monetaria.

5Organizar una jornada de programa terapéutico ambulatorio: el circuito completo

Un PTA de calidad se reconoce por su organización física y por la fluidez del recorrido del niño. Un sitio mal organizado genera esperas de cinco horas, niños medidos con prisas, olvidos del tratamiento sistemático y, a la larga, abandonos. Este es el circuito de referencia de una jornada de PTA en un centro de salud, que debe adaptarse al protocolo nacional.

El circuito del niño, puesto por puesto

El tratamiento sistemático de referencia

El contenido exacto depende del protocolo nacional. A modo de referencia, la directriz de la OMS de 2013 sobre el tratamiento de la DAS, recogida en la mayoría de los protocolos, prevé:

• Antibiótico oral sistemático en la admisión (por lo general amoxicilina durante 5 a 7 días) para los niños tratados de forma ambulatoria, incluso sin signos de infección.
• ATLC a razón de unas 150 a 200 kcal por kg y por día, repartido según una tabla de dosificación por franja de peso. Un sobre estándar de 92 g aporta unas 500 kcal.
• Vacunación contra el sarampión si el niño no está vacunado, según el calendario nacional.
• Vitamina A: sin dosis alta sistemática si el niño recibe un ATLC conforme a las especificaciones, salvo signos oculares, sarampión o política nacional en contrario.
• Desparasitación (albendazol o mebendazol) para los niños de un año o más, generalmente en la segunda visita.
• Paludismo: prueba rápida y tratamiento según el protocolo nacional en zona endémica; mosquitero si es posible.

El seguimiento entre visitas

Cada visita semanal (o quincenal, según el protocolo) incluye una nueva medición, la verificación del aumento de peso, la búsqueda de complicaciones, el control del apetito y la conversación con la madre. Los criterios de traslado a estabilización durante el tratamiento son precisos: aparición de una complicación, agravamiento de los edemas, pérdida de peso en dos visitas consecutivas o peso estancado en tres visitas, pérdida del apetito. Los criterios de no respuesta (por ejemplo, ausencia de recuperación tras 12 a 16 semanas, según los protocolos) llevan a una investigación médica y social: tuberculosis, VIH, reparto del ATLC, negligencia.

El alta

Según la directriz de la OMS de 2013, el alta se basa en el mismo indicador que la admisión: un niño admitido por PB recibe el alta con un PB de al menos 125 mm; un niño admitido por peso para la talla recibe el alta con un puntaje z de al menos -2; en ambos casos, sin edemas desde hace al menos dos semanas. El porcentaje de aumento de peso no debe utilizarse como criterio de alta. Muchos protocolos exigen además una duración mínima del tratamiento y una derivación al PASF tras el alta del PTA.

El criterio de alta es la puerta de salida del programa, pero también el denominador de todos los indicadores de desempeño. Si dos sitios de un mismo programa aplican criterios diferentes, sus tasas de recuperación no son comparables.

6La estabilización hospitalaria: los diez pasos y las trampas mortales

Los niños con DAS con complicaciones mueren a menudo durante las primeras 48 horas, y una parte importante de esas muertes es evitable. El protocolo de la OMS en diez pasos estructura la atención. No está reservado a los médicos: el enfermero de guardia nocturna, que a menudo está solo, debe dominarlo.

Los diez pasos

1. Tratar o prevenir la hipoglucemia: alimentación desde la admisión y cada 2 a 3 horas, también por la noche; glucosa en caso de hipoglucemia confirmada o sospechada.
2. Tratar o prevenir la hipotermia: niño vestido, abrigado, en contacto piel con piel con la madre (método «canguro»), habitación caldeada, alimentación nocturna.
3. Tratar la deshidratación con prudencia: solución de rehidratación específica (ReSoMal) por vía oral o por sonda, en pequeñas cantidades, vigilando el pulso y la respiración. La perfusión se reserva exclusivamente para el choque, con un protocolo específico.
4. Corregir los desequilibrios electrolíticos: los productos terapéuticos ya contienen el potasio y el magnesio necesarios; nada de diuréticos para los edemas.
5. Tratar las infecciones: antibioterapia sistemática, a menudo por vía parenteral en los casos complicados; los signos clásicos (fiebre) suelen estar ausentes.
6. Corregir las carencias de micronutrientes: aportados por las leches terapéuticas; el hierro no se administra en la fase inicial.
7. Iniciar la alimentación con prudencia: leche terapéutica F-75 (75 kcal por 100 ml), en cantidades pequeñas y frecuentes, para unas 100 kcal por kg y por día.
8. Lograr la recuperación del crecimiento: paso progresivo al ATLC o a la F-100 en cuanto vuelve el apetito y los edemas disminuyen (fase de transición), vigilando la frecuencia respiratoria y el pulso.
9. Estimulación sensorial y apoyo emocional: juego, contacto, participación de la madre; la DAS grave va acompañada de apatía y de retrasos en el desarrollo.
10. Preparar el seguimiento: regreso al PTA en cuanto el niño está estable, tiene buen apetito y las complicaciones se han resuelto, por lo general al cabo de solo unos días.

Las trampas que matan

Vigilancia y organización

• Vigilancia como mínimo cada 4 horas durante la fase aguda (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria), con mayor frecuencia durante la rehidratación.
• Pesaje diario, gráfica de seguimiento a pie de cama, notificación inmediata de un aumento de peso brusco (posible signo de sobrecarga hídrica) o de un aumento de la frecuencia respiratoria.
• Equipo nocturno dedicado, con un protocolo expuesto a la vista y un referente localizable.
• Aumento de peso medio que debe seguirse en la fase de rehabilitación: un aumento inferior a unos 5 g por kg y por día indica un problema (alimentación insuficiente, infección no tratada).
• Análisis sistemático de cada muerte en una revisión de morbimortalidad: hora de la muerte, día de hospitalización, causa probable, desviación respecto al protocolo. Una mortalidad concentrada en las primeras 24 horas suele indicar llegadas demasiado tardías; si se concentra después de las 48 horas, apunta más bien a un problema de calidad de la atención.

Un servicio de estabilización se juzga por su noche. Si nunca se ha supervisado entre las 22 y las 6 horas, la calidad real de la atención es desconocida.

7El programa de alimentación suplementaria focalizada y la atención a las mujeres embarazadas y lactantes

La DAM afecta por lo general a entre dos y cuatro veces más niños que la DAS. Sin tratamiento, una parte importante de estos niños evoluciona hacia la DAS. El programa de alimentación suplementaria focalizada (PASF) es, por tanto, a la vez un tratamiento y una prevención de la forma grave. Suele ejecutarse con el apoyo del PMA, que suministra los alimentos suplementarios.

Criterios, productos y duración

Indicadores de desempeño específicos

Esfera fija para el tratamiento de la DAM: tasa de recuperación superior al 75 %, tasa de mortalidad inferior al 3 % y tasa de abandono inferior al 15 %. La tasa de mortalidad esperada es más baja que en el PTA: una tasa de mortalidad elevada en el PASF sugiere niños mal clasificados (DAS no detectada) o complicaciones no derivadas.

Los puntos delicados

• Rupturas de la cadena de suministro: los alimentos suplementarios dependen a menudo de financiaciones distintas de las del ATLC. Una ruptura en el PASF provoca, unas semanas más tarde, un aumento de las admisiones en el PTA. El seguimiento conjunto de ambas cadenas de suministro es indispensable.
• Reparto dentro del hogar: aún más frecuente que con el ATLC, porque el producto se parece a la comida corriente. De ahí el interés de las raciones de protección para el hogar en caso de inseguridad alimentaria grave.
• Ausencia de PASF en la zona: situación frecuente. Los niños con DAM deben recibir entonces, como mínimo, consejería, seguimiento del PB y derivación inmediata en caso de agravamiento; el clúster debe documentar esta brecha.
• Enfoques simplificados: algunos países autorizan un protocolo combinado, probado en particular con los nombres ComPAS o enfoques simplificados, en el que la DAS y la DAM se tratan con un único producto (el ATLC), con una dosis reducida cuando el PB mejora, y con admisión solo por PB y edemas. La directriz de la OMS de 2023 abre la puerta a enfoques adaptados al contexto para la DAM. Estos enfoques solo se aplican si el protocolo nacional y el clúster los han adoptado, con un seguimiento riguroso.

Las mujeres embarazadas y lactantes: más allá de la ración

El paquete de servicios incluye: control prenatal, suplementación con hierro y ácido fólico (o con micronutrientes múltiples según la política nacional), cribado del PB, apoyo a la lactancia materna, prevención del paludismo durante el embarazo, espaciamiento de los nacimientos y, cada vez más, apoyo psicosocial. Un PASF que distribuye harinas a las mujeres sin vínculo con el control prenatal pierde gran parte de su efecto.

8Ejemplo completo: analizar el informe trimestral de seis sitios de PTA y decidir

Contexto ficticio: la ONG «Horizon Nutrition» apoya seis centros de salud en la provincia ficticia de Kel-Tamar, en crisis prolongada con picos estacionales. Usted es el responsable del programa y prepara la revisión trimestral con el distrito sanitario y el clúster. Los datos abarcan de abril a junio.

Etapa 1: reunir los datos mensuales de cada sitio

Etapa 2: calcular los indicadores

Los indicadores se calculan sobre las salidas del programa (recuperados + muertes + abandonos + no respondedores), excluyendo en general los traslados médicos a estabilización que después regresan, según la definición del protocolo nacional. Aquí, las 940 salidas son todas salidas definitivas.

Un indicador global conforme puede ocultar un sitio que fracasa, y un indicador global fuera de norma puede deberse a un solo sitio. El análisis se hace siempre sitio por sitio y, después, mes a mes.

Etapa 3: formular las hipótesis y verificarlas

• Bir-Lafa (abandono del 30,9 %): los agentes comunitarios señalan que el día de distribución coincide con el mercado semanal y que muchas familias viven a más de 10 km. La revisión de las fichas muestra que el 60 % de los abandonos se producen después de la tercera visita, en el momento de las labores agrícolas. Hipótesis: distancia, calendario, coste de oportunidad.
• Ganat (mortalidad del 5,6 %, estancia de 58 días): la auditoría de 9 fichas de defunción revela que 6 niños habían perdido peso en dos visitas consecutivas sin ser trasladados a estabilización, y que una ruptura de existencias de amoxicilina duró tres semanas en mayo. Hipótesis: incumplimiento de los criterios de traslado, ruptura de suministros, supervisión insuficiente.
• Erka (resultados excelentes): hay que verificarlos mediante una nueva medición durante una supervisión. Unos resultados demasiado buenos indican a veces altas prematuras o niños mal clasificados en la admisión (niños con DAM admitidos como DAS).

Etapa 4: el plan de acción

Etapa 5: relacionar desempeño y cobertura

Un programa puede mostrar un 85 % de recuperación y tratar solo a un tercio de los niños que lo necesitan. La evaluación de cobertura SQUEAC realizada el año anterior estimaba la cobertura en un 38 % (intervalo de credibilidad del 29 al 47 %), por debajo de la referencia de Esfera del 50 % en zona rural. Las principales barreras identificadas eran la distancia, el desconocimiento de la desnutrición como enfermedad tratable y los rechazos ligados a experiencias negativas en la atención recibida. Las acciones de Bir-Lafa responden en parte a estas barreras; se propone el enfoque «PB familiar» (formación de las madres en el cribado) para toda la provincia. El impacto real del programa se mide por el número de niños recuperados en relación con el número de niños que necesitaban tratamiento, y no solo por la tasa de recuperación.

9Errores frecuentes, variaciones según el contexto y exigencias de los donantes

Errores frecuentes

• Calcular los indicadores sobre las admisiones en lugar de sobre las salidas, o excluir los abandonos del denominador para mejorar la tasa de recuperación. Los auditores y los coordinadores del clúster lo detectan de inmediato.
• Confundir abandono y no respuesta: un niño que no se recupera tras la duración máxima no es un abandono. Mal clasificados, estos niños distorsionan ambos indicadores y ocultan problemas médicos (tuberculosis, VIH).
• No buscar a los ausentes: sin visita domiciliaria tras la primera ausencia, una parte de los «abandonos» son en realidad muertes no registradas. Algunas evaluaciones han mostrado que una proporción considerable de los niños clasificados como abandonos habían fallecido.
• Aplicar criterios de admisión incoherentes entre el cribado comunitario y el centro: un niño derivado por el agente comunitario con un PB de 114 mm y medido de nuevo en el centro con 116 mm es rechazado, lo que desanima a las familias y a los agentes comunitarios. Un doble control y una tolerancia de procedimiento definida con el distrito evitan estas situaciones.
• Distribuir el ATLC sin explicaciones ni verificación de los sobres vacíos.
• Descuidar el registro: un registro incompleto hace imposible cualquier auditoría, y muchos informes trimestrales se reconstruyen con prisas. El registro debe llevarse cada día de PTA y ser verificado por el supervisor.

Variaciones según el contexto

Lo que examinan los donantes y los auditores

• Los indicadores de Esfera y su cálculo correcto, desglosados por sexo, por sitio y por mes. ECHO, BHA y los fondos humanitarios comunes suelen exigir estos indicadores en los informes, junto con los indicadores clave del clúster.
• La cobertura o, como mínimo, una estimación de la proporción de la carga esperada que realmente se trata.
• La trazabilidad de los suministros: conciliación entre el ATLC recibido, distribuido y en existencias, y el número de niños tratados. Una diferencia importante (por ejemplo, más sobres distribuidos de los necesarios para el número de niños) desencadena una auditoría.
• El cumplimiento del protocolo nacional y la participación en el sistema de presentación de informes del clúster.
• El vínculo con los demás sectores: derivación hacia las transferencias monetarias, los kits WASH, la salud.
• La rendición de cuentas a las comunidades: existencia de un mecanismo de quejas accesible para las madres, consideración de la retroalimentación.

10Preguntas de entrevista y referencias clave

1. «Un PTA muestra un 92 % de recuperación y un 0 % de mortalidad en tres meses. ¿Está usted satisfecho?»

Una respuesta sólida no acepta la cifra sin verificarla: tamaño de la muestra, coherencia de los criterios de admisión (niños con DAM admitidos como DAS), altas prematuras, clasificación de los abandonos, muertes no registradas entre los ausentes, comparación con los demás sitios. Propone una nueva medición y una auditoría de fichas.

2. «¿Cuáles son los criterios de derivación a estabilización, y qué hace si el hospital está a 80 km y la familia se niega?»

El candidato menciona las complicaciones médicas, los edemas graves, el fracaso de la prueba del apetito y los criterios durante el tratamiento. Ante la negativa, explora los obstáculos (transporte, cuidado de los otros hijos, coste), busca soluciones concretas, documenta la negativa informada, garantiza un seguimiento ambulatorio reforzado y alerta al distrito sobre la necesidad de una estabilización más cercana.

3. «Explique el paso de la F-75 al ATLC.»

La respuesta describe la fase de transición: apetito recuperado, edemas en disminución, complicaciones controladas; introducción progresiva del ATLC; vigilancia de la frecuencia respiratoria y del pulso para detectar una sobrecarga; regreso al PTA lo antes posible.

4. «¿Cómo reduciría una tasa de abandono del 25 %?»

La respuesta empieza por el análisis (momento del abandono, sitios, perfiles), consulta a las madres y después propone acciones focalizadas: descentralización, adaptación de los días, raciones más largas, búsqueda activa de los ausentes, mejora de la acogida, cobertura de los costes ocultos. Fija un indicador de seguimiento y un plazo.

5. «¿Qué es una evaluación SQUEAC y para qué sirve?»

Es una evaluación semicuantitativa de la cobertura y del acceso, que combina datos de rutina, indagaciones cualitativas y pequeñas encuestas de campo, y después una estimación bayesiana. Su principal interés es identificar las barreras y los factores favorables, no solo producir una cifra.

6. «Su protocolo nacional no autoriza los enfoques simplificados, pero el PASF está cerrado por falta de financiación. ¿Qué hace?»

Cumplimiento del protocolo nacional; alerta al clúster con las cifras; incidencia para obtener financiación o una excepción temporal documentada; mientras tanto, seguimiento reforzado de los niños con DAM por parte de los agentes comunitarios y derivación inmediata en caso de deterioro.

Referencias clave

• Manual Esfera (2018), normas 2.1 (desnutrición aguda moderada) y 2.2 (desnutrición aguda severa): Asociación Esfera.
• Directriz de la OMS sobre el tratamiento de la desnutrición aguda severa en lactantes y niños (actualización de 2013).
• Directriz de la OMS sobre la prevención y el tratamiento de la emaciación y el edema nutricional en lactantes y niños menores de 5 años (2023).
• Protocolos nacionales de manejo integrado de la desnutrición aguda del país de intervención.
• Declaración conjunta de la OMS, el PMA, el Comité Permanente de Nutrición del Sistema de las Naciones Unidas y UNICEF sobre el manejo comunitario de la desnutrición aguda severa (2007).
• Manual de referencia y herramientas SQUEAC y SLEAC: FANTA y Coverage Monitoring Network.
• Documentos de referencia sobre los enfoques simplificados de tratamiento de la emaciación: Clúster Mundial de Nutrición y socios técnicos.
• Directrices del PMA sobre la alimentación suplementaria focalizada.