Gestão da desnutrição aguda

1A abordagem comunitária (CMAM)

A gestão comunitária da desnutrição aguda (CMAM) assenta em quatro componentes:

• Mobilização comunitária: rastreio ativo pelos agentes comunitários e pelas mães, referência, busca ativa dos faltosos.
• Programa de suplementação alimentar direcionada (PSAD) para a DAM: alimentos de suplementação, acompanhamento quinzenal.
• Programa terapêutico em ambulatório (PTA) para a DAG sem complicações: alimento terapêutico pronto para uso (ATPU), tratamento sistemático, visita semanal.
• Estabilização em internamento (centro de estabilização) para a DAG com complicações médicas ou sem apetite.

Esta abordagem permite tratar a grande maioria das crianças em casa, mais cedo e em maior escala.

2Admissão, tratamento e alta

Na admissão de uma criança com DAG, verificam-se sempre três coisas: as complicações médicas (convulsões, letargia, vómitos incoercíveis, febre alta, pneumonia, desidratação grave), os edemas graves e o teste do apetite com o ATPU. Se come bem e não apresenta complicações, é acompanhada em ambulatório; caso contrário, é estabilizada no hospital.

O tratamento em ambulatório inclui o ATPU segundo o peso, um antibiótico sistemático, a desparasitação e a vacinação segundo o protocolo. A alta por cura faz-se segundo os critérios nacionais, por exemplo um PB de pelo menos 125 mm em duas visitas consecutivas e ausência de edemas. Cada criança tem uma ficha de seguimento e um número único.

3Indicadores de desempenho

As normas Esfera fixam referências para os programas de tratamento da DAG:

• Taxa de cura: mais de 75 %.
• Taxa de óbito: menos de 10 %.
• Taxa de abandono: menos de 15 %.
• Cobertura: mais de 50 % em zona rural, mais de 70 % em zona urbana, mais de 90 % nos campos.

Uma taxa de abandono elevada exige uma investigação: distância, espera, custo oculto, perceção do serviço, trabalho agrícola das mães. A cobertura mede-se por métodos específicos (SQUEAC, SLEAC) que também identificam as barreiras.

4Os insumos e a cadeia de abastecimento

Uma rutura de ATPU interrompe o tratamento e leva as famílias a abandonar. As necessidades calculam-se a partir da população, da prevalência de DAG, da incidência esperada e da cobertura pretendida, com um stock de segurança. Os insumos são armazenados em local fresco e seco, controlados por número de lote e data de validade, e distribuídos segundo o princípio « primeiro a expirar, primeiro a sair ».

O ATPU é um medicamento: não se partilha com os irmãos. Explique-o às mães e, se necessário, coordene-se com a segurança alimentar para que a família receba também uma ração ou uma transferência monetária.

5Organizar um dia de programa terapêutico em ambulatório: o circuito completo

Um PTA de qualidade reconhece-se pela sua organização física e pela fluidez do percurso da criança. Um local mal organizado produz esperas de cinco horas, crianças medidas à pressa, esquecimentos do tratamento sistemático e, a prazo, abandonos. Eis o circuito de referência de um dia de PTA num centro de saúde, a adaptar ao protocolo nacional.

O circuito da criança, posto a posto

O tratamento sistemático de referência

O conteúdo exato depende do protocolo nacional. A título de referência, a diretriz da OMS de 2013 sobre o tratamento da DAS, retomada na maioria dos protocolos, prevê:

• Antibiótico oral sistemático na admissão (na maioria das vezes amoxicilina durante 5 a 7 dias) para as crianças tratadas em ambulatório, mesmo sem sinais de infeção.
• ATPU a cerca de 150 a 200 kcal por kg e por dia, repartido segundo uma tabela de dosagem por escalão de peso. Uma saqueta padrão de 92 g fornece cerca de 500 kcal.
• Vacinação contra o sarampo se a criança não estiver vacinada, segundo o calendário nacional.
• Vitamina A: nenhuma dose elevada sistemática se a criança receber um ATPU conforme às especificações, salvo sinais oculares, sarampo ou política nacional em contrário.
• Desparasitação (albendazol ou mebendazol) para as crianças com um ano ou mais, geralmente na segunda visita.
• Paludismo: teste rápido e tratamento segundo o protocolo nacional em zona endémica; rede mosquiteira se possível.

O acompanhamento entre as visitas

Cada visita semanal (ou quinzenal, segundo o protocolo) inclui nova medição, verificação do ganho de peso, pesquisa de complicações, controlo do apetite e conversa com a mãe. Os critérios de transferência para a estabilização durante o tratamento são precisos: aparecimento de uma complicação, agravamento dos edemas, perda de peso em duas visitas consecutivas ou peso estacionário em três visitas, perda de apetite. Os critérios de não resposta (por exemplo, ausência de cura após 12 a 16 semanas, consoante os protocolos) conduzem a uma investigação médica e social: tuberculose, VIH, partilha do ATPU, negligência.

A alta

Segundo a diretriz da OMS de 2013, a alta faz-se com base no mesmo indicador que a admissão: uma criança admitida pelo PB tem alta com um PB de pelo menos 125 mm; uma criança admitida pelo peso-para-altura tem alta com um escore-z de pelo menos -2; em ambos os casos sem edemas há pelo menos duas semanas. A percentagem de ganho de peso não deve ser utilizada como critério de alta. Muitos protocolos impõem, além disso, uma duração mínima de tratamento e um encaminhamento para o PSD após a alta do PTA.

O critério de alta é a porta de saída do programa, mas também o denominador de todos os indicadores de desempenho. Se dois locais de um mesmo programa aplicarem critérios diferentes, as suas taxas de cura não são comparáveis.

6A estabilização em internamento: os dez passos e as armadilhas mortais

As crianças com DAS com complicações morrem muitas vezes nas primeiras 48 horas, e uma parte importante destes óbitos é evitável. O protocolo da OMS em dez passos estrutura os cuidados. Não está reservado aos médicos: o enfermeiro de serviço noturno, que está muitas vezes sozinho, tem de o dominar.

Os dez passos

1. Tratar ou prevenir a hipoglicemia: alimentação logo na admissão e a cada 2 a 3 horas, incluindo à noite; glicose em caso de hipoglicemia confirmada ou suspeita.
2. Tratar ou prevenir a hipotermia: criança vestida, coberta, contra a pele da mãe (método «canguru»), sala aquecida, alimentação noturna.
3. Tratar a desidratação com prudência: solução de reidratação específica (ReSoMal) por via oral ou por sonda, em pequenas quantidades, com vigilância do pulso e da respiração. A perfusão está reservada ao choque, com um protocolo específico.
4. Corrigir os desequilíbrios eletrolíticos: os produtos terapêuticos já contêm o potássio e o magnésio necessários; nenhum diurético para os edemas.
5. Tratar as infeções: antibioterapia sistemática, muitas vezes por via injetável nos casos complicados; os sinais clássicos (febre) estão frequentemente ausentes.
6. Corrigir as carências de micronutrientes: fornecidos pelos leites terapêuticos; o ferro não é dado na fase inicial.
7. Iniciar prudentemente a alimentação: leite terapêutico F-75 (75 kcal por 100 ml), em pequenas quantidades frequentes, para cerca de 100 kcal por kg e por dia.
8. Assegurar o crescimento de recuperação: passagem progressiva para o ATPU ou o F-100 logo que o apetite regresse e os edemas diminuam (fase de transição), com vigilância da frequência respiratória e do pulso.
9. Estimulação sensorial e apoio emocional: brincadeira, contacto, envolvimento da mãe; a DAS grave é acompanhada de apatia e de atrasos de desenvolvimento.
10. Preparar o acompanhamento: regresso ao PTA logo que a criança esteja estável, tenha bom apetite e as complicações estejam resolvidas, geralmente ao fim de apenas alguns dias.

As armadilhas que matam

Vigilância e organização

• Vigilância no mínimo a cada 4 horas durante a fase aguda (temperatura, pulso, frequência respiratória), com maior frequência durante a reidratação.
• Pesagem diária, quadro de acompanhamento à cabeceira, comunicação imediata de um ganho de peso brusco (possível sinal de sobrecarga hídrica) ou de um aumento da frequência respiratória.
• Equipa noturna dedicada, com um protocolo afixado e um responsável contactável.
• Ganho de peso médio a acompanhar na fase de reabilitação: um ganho inferior a cerca de 5 g por kg e por dia assinala um problema (alimentação insuficiente, infeção não tratada).
• Análise sistemática de cada óbito em revisão de morbilidade e mortalidade: hora do óbito, dia de internamento, causa provável, desvio em relação ao protocolo. Uma taxa de óbitos concentrada nas primeiras 24 horas assinala muitas vezes chegadas demasiado tardias; uma taxa concentrada após as 48 horas assinala antes um problema de qualidade dos cuidados.

Um serviço de estabilização julga-se pela sua noite. Se nunca houve supervisão entre as 22 horas e as 6 horas, a qualidade real dos cuidados é desconhecida.

7O programa de suplementação direcionada e o tratamento das mulheres grávidas e lactantes

A DAM afeta em geral duas a quatro vezes mais crianças do que a DAS. Sem tratamento, uma parte importante destas crianças evolui para DAS. O programa de suplementação direcionada (PSD) é, portanto, ao mesmo tempo um tratamento e uma prevenção da forma grave. É muitas vezes executado com o apoio do PAM, que fornece os alimentos de suplementação.

Critérios, produtos e duração

Indicadores de desempenho específicos

O Esfera fixa para o tratamento da DAM: taxa de cura superior a 75 %, taxa de óbitos inferior a 3 % e taxa de abandono inferior a 15 %. A taxa de óbitos esperada é mais baixa do que no PTA: uma taxa de óbitos elevada no PSD sugere crianças mal classificadas (DAS não detetada) ou complicações não encaminhadas.

Os pontos delicados

• Ruturas de pipeline: os alimentos de suplementação dependem muitas vezes de financiamentos diferentes dos do ATPU. Uma rutura no PSD provoca, algumas semanas depois, um aumento das admissões no PTA. O acompanhamento conjunto dos dois pipelines é indispensável.
• Partilha dentro do agregado familiar: ainda mais frequente do que com o ATPU, porque o produto se parece com comida comum. Daí o interesse das rações de proteção para o agregado em caso de insegurança alimentar grave.
• Ausência de PSD na zona: situação frequente. As crianças com DAM devem então receber, no mínimo, aconselhamento, acompanhamento do PB e encaminhamento imediato em caso de agravamento; o cluster deve documentar esta lacuna.
• Abordagens simplificadas: alguns países autorizam um protocolo combinado, testado nomeadamente com os nomes ComPAS ou abordagens simplificadas, no qual a DAS e a DAM são tratadas com um único produto (o ATPU), com uma dosagem reduzida quando o PB melhora, e uma admissão apenas com base no PB e nos edemas. A diretriz da OMS de 2023 abre caminho a abordagens adaptadas para a DAM consoante o contexto. Estas abordagens só se aplicam se o protocolo nacional e o cluster as tiverem adotado, com um acompanhamento rigoroso.

As mulheres grávidas e lactantes: para além da ração

O pacote de serviços inclui: consulta pré-natal, suplementação com ferro e ácido fólico (ou com micronutrientes múltiplos, segundo a política nacional), rastreio do PB, apoio à amamentação, prevenção do paludismo durante a gravidez, espaçamento dos nascimentos e, cada vez mais, apoio psicossocial. Um PSD que distribui farinhas às mulheres sem ligação com a consulta pré-natal perde uma grande parte do seu efeito.

8Exemplo completo: analisar o relatório trimestral de seis locais de PTA e decidir

Contexto fictício: a ONG «Horizon Nutrition» apoia seis centros de saúde na província fictícia de Kel-Tamar, em crise prolongada com picos sazonais. É o gestor do programa e prepara a revisão trimestral com o distrito sanitário e o cluster. Os dados cobrem o período de abril a junho.

Etapa 1: reunir os dados mensais de cada local

Etapa 2: calcular os indicadores

Os indicadores calculam-se sobre as saídas do programa (curados + óbitos + abandonos + não respondedores), excluindo em geral as transferências médicas para a estabilização que regressam depois, segundo a definição do protocolo nacional. Aqui, as 940 saídas são todas saídas definitivas.

Um indicador global conforme pode esconder um local em falha, e um indicador global fora da norma pode dever-se a um único local. A análise faz-se sempre local a local e, depois, mês a mês.

Etapa 3: formular as hipóteses e verificá-las

• Bir-Lafa (abandono 30,9 %): os voluntários comunitários assinalam que o dia de distribuição coincide com o mercado semanal e que muitas famílias vivem a mais de 10 km. A verificação das fichas mostra que 60 % dos abandonos ocorrem após a terceira visita, na altura dos trabalhos agrícolas. Hipóteses: distância, calendário, custo de oportunidade.
• Ganat (óbitos 5,6 %, permanência de 58 dias): a auditoria de 9 fichas de óbito revela que 6 crianças tinham perdido peso em duas visitas consecutivas sem serem transferidas para a estabilização, e que uma rutura de amoxicilina durou três semanas em maio. Hipóteses: incumprimento dos critérios de transferência, rutura de insumos, supervisão insuficiente.
• Erka (resultados excelentes): a verificar por nova medição durante uma supervisão. Resultados demasiado bons assinalam por vezes altas prematuras ou crianças mal classificadas na admissão (crianças com DAM admitidas como DAS).

Etapa 4: o plano de ação

Etapa 5: relacionar desempenho e cobertura

Um programa pode apresentar 85 % de cura e tratar apenas um terço das crianças que precisam. O inquérito de cobertura SQUEAC realizado no ano anterior estimava a cobertura em 38 % (intervalo de credibilidade de 29 a 47 %), abaixo da referência Esfera de 50 % em zona rural. As principais barreiras identificadas eram a distância, o desconhecimento da desnutrição como doença tratável e as recusas ligadas a experiências negativas de acolhimento. As ações de Bir-Lafa respondem em parte a estas barreiras; a abordagem «PB família» (formação das mães para o rastreio) é proposta para o conjunto da província. O impacto real do programa mede-se pelo número de crianças curadas em relação ao número de crianças que precisavam de ser tratadas, e não apenas pela taxa de cura.

9Erros frequentes, variações de contexto e exigências dos doadores

Erros frequentes

• Calcular os indicadores sobre as admissões em vez das saídas, ou excluir os abandonos do denominador para melhorar a taxa de cura. Os auditores e os coordenadores do cluster detetam-no de imediato.
• Confundir abandono e não resposta: uma criança que não fica curada após a duração máxima não é um abandono. Mal classificadas, estas crianças falseiam os dois indicadores e mascaram problemas médicos (tuberculose, VIH).
• Não procurar os ausentes: sem visita domiciliária após a primeira ausência, uma parte dos «abandonos» são na realidade óbitos não registados. Algumas avaliações mostraram que uma proporção considerável das crianças classificadas como abandono tinha falecido.
• Aplicar critérios de admissão incoerentes entre o rastreio comunitário e o centro: uma criança encaminhada pelo voluntário com um PB de 114 mm e medida de novo no centro com 116 mm é mandada embora, o que desencoraja as famílias e os voluntários. Um duplo controlo e uma tolerância de procedimento definida com o distrito evitam estas situações.
• Distribuir o ATPU sem explicações nem verificação das saquetas vazias.
• Negligenciar o registo: um registo incompleto torna impossível qualquer auditoria, e muitos relatórios trimestrais são reconstituídos à pressa. O registo deve ser mantido em cada dia de PTA e verificado pelo supervisor.

Variações consoante o contexto

O que os doadores e os auditores observam

• Os indicadores Esfera e o seu cálculo correto, desagregados por sexo, por local e por mês. A ECHO, o BHA e os fundos comuns humanitários pedem geralmente estes indicadores nos relatórios, juntamente com os indicadores-chave do cluster.
• A cobertura ou, no mínimo, uma estimativa da proporção da carga esperada efetivamente tratada.
• A rastreabilidade dos insumos: reconciliação entre o ATPU recebido, distribuído e em stock, e o número de crianças tratadas. Uma diferença importante (por exemplo, mais saquetas distribuídas do que o necessário para o número de crianças) desencadeia uma auditoria.
• A conformidade com o protocolo nacional e a participação no sistema de reporte do cluster.
• A ligação com os outros setores: encaminhamento para as transferências monetárias, os kits WASH, a saúde.
• A prestação de contas às comunidades: existência de um mecanismo de queixas acessível às mães, consideração do feedback recebido.

10Perguntas de entrevista e referências-chave

1. «Um PTA apresenta 92 % de cura e 0 % de óbitos em três meses. Está satisfeito?»

Uma resposta sólida não aceita o número sem verificação: dimensão da amostra, coerência dos critérios de admissão (crianças com DAM admitidas como DAS), altas prematuras, classificação dos abandonos, óbitos não registados entre os ausentes, comparação com os outros locais. Propõe uma nova medição e uma auditoria de fichas.

2. «Quais são os critérios de encaminhamento para a estabilização, e o que faz se o hospital estiver a 80 km e a família recusar?»

O candidato cita as complicações médicas, os edemas graves, o insucesso no teste do apetite e os critérios durante o tratamento. Perante a recusa, explora os obstáculos (transporte, guarda dos outros filhos, custo), procura soluções concretas, documenta a recusa informada, assegura um acompanhamento ambulatório reforçado e alerta o distrito para a necessidade de uma estabilização mais próxima.

3. «Explique a passagem do F-75 para o ATPU.»

A resposta descreve a fase de transição: apetite recuperado, edemas em diminuição, complicações controladas; introdução progressiva do ATPU; vigilância da frequência respiratória e do pulso para detetar uma sobrecarga; regresso ao PTA logo que possível.

4. «Como reduziria uma taxa de abandono de 25 %?»

A resposta começa pela análise (momento do abandono, locais, perfis), consulta as mães e depois propõe ações direcionadas: descentralização, adaptação dos dias, rações mais longas, procura ativa dos ausentes, melhoria do acolhimento, cobertura dos custos ocultos. Fixa um indicador de acompanhamento e um prazo.

5. «O que é um inquérito SQUEAC e para que serve?»

Avaliação semiquantitativa da cobertura e do acesso, que combina dados de rotina, inquéritos qualitativos e pequenos inquéritos de terreno, seguidos de uma estimativa bayesiana. O seu principal interesse é identificar as barreiras e os fatores favoráveis, e não apenas produzir um número.

6. «O seu protocolo nacional não autoriza as abordagens simplificadas, mas o PSD está encerrado por falta de financiamento. O que faz?»

Respeito pelo protocolo nacional; alerta ao cluster com os números; advocacia por um financiamento ou por uma derrogação temporária documentada; entretanto, acompanhamento reforçado das crianças com DAM pelos voluntários comunitários e encaminhamento imediato em caso de agravamento.

Referências-chave

• Manual Esfera (2018), normas 2.1 (desnutrição aguda moderada) e 2.2 (desnutrição aguda grave): Associação Esfera.
• Diretriz da OMS sobre o tratamento da desnutrição aguda grave em lactentes e crianças (atualização de 2013).
• Diretriz da OMS sobre a prevenção e o tratamento da emaciação e dos edemas nutricionais em lactentes e crianças menores de 5 anos (2023).
• Protocolos nacionais de tratamento integrado da desnutrição aguda do país de intervenção.
• Declaração conjunta da OMS, do PAM, do Comité Permanente de Nutrição do Sistema das Nações Unidas e da UNICEF sobre o tratamento comunitário da desnutrição aguda grave (2007).
• Manual de referência e instrumentos SQUEAC e SLEAC: FANTA e Coverage Monitoring Network.
• Documentos de referência sobre as abordagens simplificadas de tratamento da emaciação: Global Nutrition Cluster e parceiros técnicos.
• Diretrizes do PAM sobre a suplementação alimentar direcionada.