Compreender a desnutrição em emergência

1As formas de desnutrição

A desnutrição abrange várias realidades. A desnutrição aguda (emagrecimento) traduz uma perda rápida de peso, muitas vezes ligada a uma doença ou a uma falta súbita de alimentos: é a que mata mais depressa em emergência. A desnutrição crónica (atraso de crescimento) traduz uma privação prolongada: a criança é demasiado baixa para a idade. As carências de micronutrientes (ferro, vitamina A, iodo, zinco) enfraquecem a imunidade e o desenvolvimento.

A desnutrição aguda divide-se em desnutrição aguda moderada (DAM) e desnutrição aguda grave (DAG). Uma criança com DAG tem um risco de morte cerca de nove vezes superior ao de uma criança bem nutrida. A desnutrição aguda global (GAM) soma a DAM e a DAG numa população.

2As causas: o quadro conceptual da UNICEF

O quadro da UNICEF distingue três níveis de causas:

• Causas imediatas: uma alimentação insuficiente e as doenças (diarreia, sarampo, malária, infeções respiratórias), que se agravam mutuamente.
• Causas subjacentes: a insegurança alimentar dos agregados familiares, as práticas de cuidados e de alimentação das crianças, o acesso à água, ao saneamento e aos serviços de saúde.
• Causas básicas: a pobreza, os conflitos, as deslocações, as desigualdades de género, a governação.

Consequência prática: uma resposta nutricional eficaz é multissetorial. Tratar sem agir sobre a água, a saúde e o acesso aos alimentos é ver as crianças voltar.

3Medir o estado nutricional

Três medidas servem para o rastreio e o diagnóstico na criança dos 6 aos 59 meses:

• Perímetro braquial (PB ou MUAC), medido a meio do braço esquerdo com uma fita colorida: menos de 115 mm = DAG; de 115 a menos de 125 mm = DAM.
• Relação peso-altura expressa em z-score segundo os padrões da OMS: menos de -3 = DAG; de -3 a menos de -2 = DAM.
• Edemas bilaterais com sinal de godet: pressiona-se durante três segundos o dorso dos dois pés; se ficar uma depressão, é DAG, qualquer que seja o PB.

O PB é simples, rápido e utilizável por agentes comunitários e até por mães formadas (abordagem « PB familiar »). Na mulher grávida ou lactante, um PB baixo (muitas vezes menos de 230 mm, segundo o protocolo nacional) sinaliza um risco.

4Os limiares e a classificação da situação

Os inquéritos antropométricos dão a prevalência da GAM nas crianças dos 6-59 meses. Referências habitualmente utilizadas (OMS): menos de 5 % = aceitável; 5 a 9,9 % = alerta; 10 a 14,9 % = grave; 15 % ou mais = crítica. A classificação IPC da desnutrição aguda (IPC AMN) situa cada zona da fase 1 à fase 5 e orienta as prioridades.

Outros indicadores completam a análise: a taxa bruta de mortalidade e a mortalidade dos menores de 5 anos, a cobertura vacinal contra o sarampo, as epidemias em curso, as práticas de amamentação. Aplicar sempre o protocolo nacional do país: prevalece sobre as referências gerais.

5A antropometria no terreno: medir bem, e não apenas medir

Toda a cadeia de decisão nutricional assenta em poucos números: um perímetro braquial, um peso, uma altura, uma idade, a presença ou ausência de edemas. Um erro de 5 mm no PB ou de 1 cm na altura basta para fazer passar uma criança de uma categoria para outra, e um erro sistemático de toda uma equipa falseia a prevalência de um inquérito inteiro, logo a classificação de uma zona e o volume dos financiamentos. A qualidade da medição não é um pormenor técnico: é a primeira condição da prestação de contas.

O material mínimo e o seu controlo

A técnica passo a passo

1. Preparar a criança e a mãe: explicar o que vai ser feito, retirar a roupa pesada, os sapatos e as joias. Uma criança que chora e se debate dá más medições: há que dar tempo ao tempo.
2. PB: braço esquerdo descontraído ao longo do corpo. Localiza-se o ponto médio entre o acrómio (ponta do ombro) e o olecrânio (ponta do cotovelo), com o cotovelo dobrado a 90 graus, e marca-se esse ponto. Com o braço novamente descontraído, coloca-se a fita a esse nível, nem demasiado apertada (a pele não deve franzir), nem demasiado solta. Lê-se ao milímetro e anuncia-se o número em voz alta; o assistente repete-o e regista-o.
3. Peso: tara da balança com a mãe sozinha, depois a mãe com a criança ao colo; ou calção de pesagem com a balança suspensa à altura dos olhos de quem mede. Leitura aos 100 g, com a criança imóvel.
4. Altura: duas pessoas. Em posição deitada, o assistente mantém a cabeça encostada à tábua fixa, com o olhar na vertical (plano de Frankfurt), e quem mede segura os joelhos e encosta o cursor à planta dos pés. Leitura ao milímetro. Uma altura medida de pé numa criança que deveria ter sido medida deitada dá um resultado cerca de 0,7 cm inferior: os padrões da OMS preveem esta correção, mas é preciso registar a posição real.
5. Edemas: pressão firme do polegar durante três segundos no dorso dos dois pés. Se a depressão persistir dos dois lados, o edema está confirmado. Gradua-se em seguida: + apenas os pés; ++ pés e pernas, ou mãos e antebraços; +++ edemas generalizados incluindo o rosto. O grau +++ e a combinação de edemas com emaciação (muitas vezes designada kwashiorkor marásmico) exigem sempre internamento.
6. Registo imediato: nunca memorizar várias medidas. Nos inquéritos em tablet, o formulário assinala os valores aberrantes em tempo real.

A padronização dos medidores

Antes de qualquer inquérito, e idealmente todos os anos para as equipas de programa, os medidores fazem um teste de padronização segundo o método SMART: cada medidor mede duas vezes, com intervalo, um grupo de cerca de dez crianças, sem ver os seus primeiros valores. Calcula-se para cada um o erro técnico de medição (precisão: diferença entre as suas duas medições) e o enviesamento (exatidão: diferença em relação à média do supervisor ou do conjunto do grupo). O software ENA for SMART fornece uma tabela de resultados com limiares de classificação (bom, aceitável, fraco, rejeição). Um medidor que não passa no teste é novamente treinado e, se voltar a falhar, é reafetado a outra função.

Regra prática: o dia em que se decide a qualidade das medições não é o dia da recolha, é o dia de formação prática e de padronização. Os inquéritos cujo relatório não apresenta os resultados do teste de padronização são regularmente rejeitados na validação pelo grupo técnico.

Ler a qualidade dos dados a posteriori

O relatório de plausibilidade do ENA for SMART controla automaticamente vários critérios. É preciso saber lê-los, porque um avaliador ou um coordenador do cluster vai lê-los por si:

• Valores aberrantes («flags»): os escores-z peso-para-altura situados a mais de 3 unidades da média observada da amostra são excluídos da análise segundo os critérios SMART. Mais de 2,5 % de valores excluídos indica um problema.
• Desvio-padrão dos escores-z peso-para-altura: esperado entre cerca de 0,8 e 1,2. Um desvio-padrão mais largo indica, em geral, erros de medição ou de idade e inflaciona artificialmente a prevalência.
• Preferência de dígitos: se os pesos terminam demasiadas vezes em ,0 ou ,5, ou as alturas em ,0, os medidores estão a arredondar. O escore de preferência de dígitos permite identificar a equipa em causa.
• Rácio entre sexos e distribuição por idade: um défice de crianças de 30 a 59 meses sugere a exclusão das mais velhas ou uma má estimativa da idade.
• Escore global de plausibilidade: síntese ponderada dos critérios. Um escore baixo é bom; acima do limiar «problemático», o inquérito não pode ser utilizado tal como está para a classificação.

O caso particular da idade

Em muitos contextos de crise, menos de metade das crianças tem um documento que indique a sua data de nascimento. O calendário de acontecimentos locais (festas religiosas, estações das chuvas, colheitas, eleições, inundações, epidemias, chegada ao local) é construído com informadores-chave, mês a mês ao longo de cinco anos, e depois testado. A idade serve para verificar a elegibilidade (6 a 59 meses) e para calcular os índices altura-para-idade e peso-para-idade; a relação peso-para-altura, por seu lado, não depende da idade, o que a torna robusta para medir a desnutrição aguda. Na ausência de qualquer referência, utiliza-se frequentemente uma altura de 65 a 110 cm como critério de inclusão substitutivo.

6Conduzir uma análise causal da desnutrição numa zona

O quadro conceptual da UNICEF (na sua versão atualizada de 2020, que insiste nos determinantes favoráveis a uma boa nutrição e não apenas nas causas do problema) indica onde procurar, mas não diz o que pesa mais numa determinada zona. Ora, um programa que trata a desnutrição sem conhecer as suas causas locais dominantes tratará as mesmas crianças ano após ano. A análise causal responde a uma pergunta simples: neste contexto, que fatores explicam mais a desnutrição aguda, e quais deles são modificáveis?

Os métodos disponíveis

As etapas de uma análise causal rápida

1. Formular a pergunta: população, zona, período. Por exemplo, «porque é que a DAG das crianças de 6 a 59 meses do distrito se mantém acima de 12 % há quatro anos, com um pico em agosto?»
2. Revisão dos dados secundários: inquéritos SMART dos últimos cinco anos, dados mensais de admissões dos programas (que mostram a sazonalidade), inquéritos de segurança alimentar (escore de consumo alimentar, índice de estratégias de sobrevivência), dados de saúde (paludismo, diarreia, sarampo), dados de água e saneamento, inquéritos demográficos e de saúde, estudos antropológicos sobre as práticas de cuidados.
3. Construir as hipóteses: uma lista de fatores de risco possíveis, classificados por nível (imediato, subjacente, básico) e por setor.
4. Recolha complementar direcionada: grupos de discussão separados (mães, pais, avós, parteiras, líderes), entrevistas com o pessoal de saúde, observação das práticas de alimentação e de higiene. Nada de novo inquérito pesado se os dados existirem.
5. Workshop de ponderação: com os serviços técnicos, o cluster e representantes comunitários, cada hipótese é pontuada segundo a força das evidências e a importância percebida. Chega-se a uma hierarquia: fatores maiores, importantes, menores ou não confirmados.
6. Restituição e recomendações: por setor, com alavancas concretas, e validação pelas autoridades sanitárias.

Grelha de fatores a examinar

Uma análise causal útil termina com uma frase de priorização defensável, por exemplo: «Nos municípios do norte, os picos de desnutrição aguda seguem com quatro a seis semanas de atraso os picos de paludismo e de diarreia, e coincidem com o período em que as mães vão para os campos; a insegurança alimentar desempenha um papel agravante mas secundário.» É esta frase que deve orientar a repartição do orçamento entre tratamento, saúde, WASH e segurança alimentar.

A sazonalidade, um instrumento de análise subutilizado

Traçar no mesmo gráfico, ao longo de três a cinco anos, as admissões mensais em PTA, os casos de paludismo e de diarreia, os preços dos cereais e o calendário agrícola revela quase sempre um padrão. Nas zonas sahelianas, o pico de admissões situa-se tipicamente entre julho e outubro, durante o período de escassez e a estação das chuvas. Os inquéritos realizados após a colheita subestimam, portanto, a carga anual: é uma das razões pelas quais o cálculo das necessidades utiliza um fator de incidência e não apenas a prevalência pontual.

7Exemplo completo: ler e interpretar os resultados de um inquérito no distrito de Wadi-Sora

Contexto fictício: o distrito de Wadi-Sora (cerca de 186 000 habitantes) acolheu, nos últimos oito meses, perto de 40 000 pessoas deslocadas por um conflito armado, repartidas entre dois locais e famílias de acolhimento. Foi realizado um inquérito SMART em setembro por uma ONG nacional, «Santé pour Tous Wadi», com o apoio técnico do cluster. É o nutricionista encarregado de redigir a interpretação para a reunião do grupo técnico.

Etapa 1: verificar a qualidade antes de ler os resultados

Conclusão da etapa: os dados são utilizáveis. Podem agora ler-se as prevalências.

Etapa 2: os resultados antropométricos

Leitura. A DAG de 14,3 % situa-se na categoria «grave» das referências da OMS habitualmente utilizadas (10 a 14,9 %) e na categoria «elevada» da classificação de prevalência publicada pela OMS e pela UNICEF em 2018 para a emaciação (menos de 2,5 % muito baixa, 2,5 a menos de 5 % baixa, 5 a menos de 10 % média, 10 a menos de 15 % elevada, 15 % ou mais muito elevada), mesmo abaixo do limite da categoria «muito elevada». Mas o intervalo de confiança vai até 17,5 %: não se pode excluir uma situação crítica. Uma interpretação honesta escreve-o explicitamente. A diferença entre as prevalências por PB e por peso-para-altura é frequente: os dois indicadores não identificam as mesmas crianças (o PB seleciona mais as mais novas e as raparigas, o peso-para-altura mais as crianças de morfologia longilínea). Apresentam-se sempre separadamente, sem os somar nem os substituir um pelo outro.

Etapa 3: a mortalidade

O módulo de mortalidade retrospetiva abrange um período de recordação de 92 dias. Cálculo da taxa bruta de mortalidade (TBM): óbitos / (população média do período × dias de recordação) × 10 000.

Leitura. O Manual Esfera recomenda comparar a mortalidade com o nível de referência do país ou da região: uma duplicação da taxa de base assinala uma emergência. Quando a taxa de base é desconhecida, utilizam-se os limiares de 1 óbito por 10 000 pessoas por dia (TBM) e de 2 por 10 000 crianças menores de 5 anos por dia. Aqui, a TBM está próxima do limiar e a mortalidade dos menores de 5 anos atinge-o. O inquérito indica, além disso, que 9 dos 15 óbitos de crianças são atribuídos pelas famílias a «febre» e a «diarreia»: a pista sanitária é prioritária.

Etapa 4: os fatores agravantes

• Cobertura vacinal contra o sarampo (9-59 meses, cartão ou declaração): 61 %, longe dos 95 % visados pelo Esfera para as crianças dos 6 meses aos 15 anos em contexto de crise.
• Diarreia nas duas semanas anteriores: 31 % das crianças.
• Água: 9 litros por pessoa e por dia no local principal, contra 15 litros como referência Esfera.
• Escore de consumo alimentar «pobre»: 27 % dos agregados deslocados, 11 % dos agregados de acolhimento.
• Aleitamento materno exclusivo dos menores de 6 meses: 41 % (amostra pequena, a interpretar com prudência).

Etapa 5: a conclusão redigida para o grupo técnico

A situação nutricional de Wadi-Sora é grave, com um risco real de evoluir para uma situação crítica (DAG 14,3 %, IC 11,6 - 17,5 %), e é acompanhada de uma mortalidade dos menores de 5 anos no limiar de emergência. Os fatores agravantes dominantes são sanitários (diarreia, febre, baixa cobertura vacinal contra o sarampo) e ligados à água, num contexto de insegurança alimentar dos agregados deslocados. Recomendações: alargamento imediato do rastreio e do tratamento da DAS e da DAM, campanha de vacinação contra o sarampo com vitamina A, aumento urgente do abastecimento de água, ração ou transferências direcionadas para os agregados deslocados, vigilância mensal das admissões e novo inquérito dentro de seis meses, antes do pico sazonal.

Etapa 6: o que não se devia escrever

• «A DAG é de 14,3 %, logo a situação não é crítica»: é ignorar o intervalo de confiança e a mortalidade.
• «A DAG combinada (PB + peso-para-altura) é de 17 %»: sem uma definição validada pelo protocolo nacional e pelo grupo técnico, uma prevalência combinada não pode ser comparada com os limiares clássicos.
• «A desnutrição crónica de 38,6 % prova a emergência»: o atraso de crescimento traduz uma privação prolongada; é grave, mas não mede a emergência aguda e não se trata com ATPU.

8Para além dos 6-59 meses: lactentes, mulheres, pessoas idosas e carências de micronutrientes

Os inquéritos e os programas concentram-se historicamente nas crianças de 6 a 59 meses, porque os limiares, os instrumentos e os produtos foram concebidos para elas. Mas uma análise nutricional completa em emergência deve também olhar para os grupos que permanecem invisíveis nos números padrão.

Os lactentes com menos de 6 meses

O PB não está validado de forma padronizada abaixo dos 6 meses e os ATPU não são adequados aos lactentes. No entanto, este grupo apresenta uma mortalidade elevada em situações de crise, nomeadamente em caso de interrupção da amamentação. A diretriz da OMS de 2023 sobre a prevenção e o tratamento da emaciação e dos edemas nutricionais em lactentes e crianças menores de 5 anos alarga a noção de lactente «em risco»: baixo peso para a idade, perda de peso, dificuldades de amamentação, doença, mãe doente ou ausente. A abordagem designada MAMI (tratamento dos pequenos lactentes vulneráveis e das suas mães), promovida nomeadamente pela ENN e pela LSHTM, propõe um percurso de cuidados centrado na díade mãe-filho.

• A avaliar: capacidade de amamentação (pega, sucção, frequência), peso e evolução do peso, sinais clínicos de perigo, saúde física e mental da mãe.
• Encaminhamento: internamento em caso de sinal de perigo ou de perda de peso importante; caso contrário, apoio ambulatório à amamentação com acompanhamento próximo do peso.
• A não fazer: aplicar os critérios dos 6-59 meses, dar ATPU, distribuir leite para lactentes sem avaliação individual.

As mulheres grávidas e lactantes

Não existe um limiar internacional único de PB para definir a desnutrição aguda na mulher grávida ou lactante. Os protocolos nacionais utilizam na maioria das vezes um PB inferior a 230 mm, por vezes 210 ou 220 mm, consoante os países e as populações. O PB é preferido ao peso durante a gravidez porque varia pouco com ela. A desnutrição materna tem consequências diretas no baixo peso à nascença, logo na mortalidade neonatal e na desnutrição dos lactentes. Em emergência, a análise inclui no mínimo a proporção de mulheres grávidas e lactantes com PB baixo, a cobertura da consulta pré-natal e da suplementação com ferro e ácido fólico.

Os adolescentes, os adultos e as pessoas idosas

• Adultos: índice de massa corporal (IMC), com limiares habitualmente utilizados de menos de 16 para a desnutrição grave e de 16 a menos de 17 para a desnutrição moderada; o PB é muitas vezes utilizado no rastreio, com limiares variáveis consoante os protocolos (por exemplo, menos de 185 mm para uma forma grave no adulto não grávido).
• Adolescentes: IMC para a idade em escore-z segundo as referências da OMS.
• Pessoas idosas: poucos limiares validados; a avaliação é clínica e funcional (perda de peso recente, mobilidade, capacidade de preparar e de comer as rações, dentição). As rações secas distribuídas sem adaptação são muitas vezes inutilizáveis para elas.
• Pessoas que vivem com VIH ou tuberculose: necessidades energéticas acrescidas, protocolos nacionais específicos, ligação estreita com os programas de tratamento.

As carências de micronutrientes em situação de crise

Nas populações que dependem de forma duradoura de uma ração alimentar limitada (nomeadamente em campos de refugiados), reaparecem doenças carenciais que se julgavam desaparecidas. As epidemias documentadas de escorbuto, pelagra e beribéri em campos na África Oriental e na Ásia são disso testemunho.

Para a anemia, a OMS qualifica a importância para a saúde pública segundo a prevalência: menos de 5 % sem importância, 5 a 19,9 % ligeira, 20 a 39,9 % moderada, 40 % ou mais grave. O Esfera recorda que uma prevalência de anemia elevada nas crianças ou nas mulheres é um sinal de alerta que deve desencadear uma resposta multissetorial.

Um relatório de análise que só fala da DAG dos 6-59 meses está incompleto. Os revisores do grupo técnico e os doadores esperam, no mínimo, uma menção aos lactentes com menos de 6 meses, às mulheres grávidas e lactantes e aos riscos de carências ligados à composição da ração.

9Erros frequentes, variações de contexto e o que os doadores observam

Os erros mais frequentes no terreno

Variações consoante o contexto

• Crise súbita (deslocação maciça, inundação): não há tempo para um inquérito SMART nas primeiras semanas. Utiliza-se um rastreio exaustivo ou rápido por PB à chegada ou no registo, os dados dos centros de saúde e as avaliações multissetoriais iniciais rápidas. Qualifica-se a situação como «provável» e planeia-se um inquérito logo que o acesso e a estabilidade o permitam, em geral dentro de dois a três meses.
• Crise prolongada: inquéritos anuais ou semestrais, sistemas de vigilância nutricional (locais sentinela), análises causais aprofundadas. O risco principal é a normalização de prevalências elevadas: uma DAG de 12 % há dez anos continua a ser uma situação grave.
• Campo: população conhecida e acessível, inquéritos mais simples (amostragem sistemática possível se existir a cartografia dos abrigos), rastreio exaustivo realista. Nos campos de refugiados, o ACNUR utiliza os seus inquéritos SENS (inquéritos nutricionais normalizados e alargados), que integram anemia, ALCP, cobertura e segurança alimentar.
• Zona urbana: populações dispersas, móveis, misturadas com os residentes; listas de agregados raramente disponíveis. Os deslocados urbanos estão muitas vezes sub-representados nos inquéritos. Recorre-se a métodos de amostragem espacial ou a inquéritos direcionados por bairro.
• Acesso limitado e gestão remota: inquéritos conduzidos por equipas locais formadas à distância, controlo de qualidade reforçado por tablets com coordenadas GPS, registo de data e hora e envio diário dos dados; leitura diária do relatório de plausibilidade pelo supervisor à distância.
• Insegurança: os conglomerados inacessíveis devem ser documentados e substituídos segundo uma regra definida antecipadamente, e o relatório deve precisar que população não está representada. Um inquérito que exclui silenciosamente as zonas mais afetadas subestima a gravidade.
• Parceiro local com baixa capacidade: acompanhar em vez de substituir. Formação, padronização e análise conduzidas em conjunto, com apoio técnico do cluster ou de um parceiro internacional, e assinatura conjunta do relatório.

O que os doadores, os avaliadores e os grupos técnicos observam

• A fonte e a data dos dados de prevalência citados numa proposta, e a sua validação pelo grupo técnico ou pelo cluster. A ECHO e o BHA exigem explicitamente que a análise das necessidades se apoie em dados recentes e reconhecidos.
• A coerência entre a análise das necessidades, o panorama das necessidades humanitárias do país e a classificação IPC.
• A existência de uma análise causal e a forma como justifica a combinação de atividades proposta.
• A consideração dos grupos vulneráveis para além dos 6-59 meses e a desagregação dos dados por sexo e idade, exigida pela maioria dos doadores.
• O respeito pelo protocolo nacional e pelos limiares adotados pelo país.
• A proteção dos dados: nada de listas nominativas de crianças nos anexos, nada de fotografias identificáveis.

10Perguntas de entrevista e referências-chave

As entrevistas para postos de nutricionista, de gestor de programa de nutrição ou de oficial de gestão da informação do cluster incluem quase sempre uma parte técnica sobre a medição e a análise. Eis algumas perguntas frequentes e os elementos de uma resposta sólida.

1. «Um inquérito dá uma DAG de 9 % por PB e de 15 % por peso-para-altura na mesma população. Como o explica e qual delas retém?»

Uma boa resposta explica que os dois indicadores identificam populações de crianças parcialmente diferentes (idade, sexo, morfologia), que nenhum deles está «errado», que a classificação da situação utiliza a prevalência por peso-para-altura segundo os limiares de referência, ao passo que os programas admitem segundo os dois critérios, ou segundo o PB apenas se o protocolo nacional o previr. Menciona a importância de verificar primeiro a qualidade dos dados (desvio-padrão, valores excluídos) antes de interpretar a diferença.

2. «Como garante a qualidade de um inquérito antropométrico?»

O candidato cita o cálculo da dimensão da amostra, a formação prática de vários dias, o teste de padronização, o calendário de acontecimentos, o controlo diário do material, a supervisão com nova medição, a leitura diária do relatório de plausibilidade e a validação final pelo grupo técnico. Dá limiares precisos (desvio-padrão, percentagem de valores excluídos).

3. «Calcule a taxa de mortalidade dos menores de 5 anos: 1 200 crianças, 18 óbitos, recordação de 90 dias. O que conclui?»

Resposta esperada: 18 / (1 200 × 90) × 10 000 = 1,67 óbitos por 10 000 por dia. Esta taxa está abaixo do limiar de 2 utilizado quando o nível de base é desconhecido, mas é preciso compará-la com a taxa de base do país: se for o dobro desta, a situação é uma emergência. Um bom candidato recorda também a largura do intervalo de confiança quando o número de óbitos é pequeno.

4. «Porquê uma análise causal antes de conceber um programa? Dê um exemplo.»

O candidato mostra que já viu uma análise alterar uma estratégia: por exemplo, a descoberta de que os picos de desnutrição se seguiam aos picos de paludismo levou a integrar a distribuição de redes mosquiteiras e o tratamento comunitário do paludismo no programa de nutrição. Cita um método (workshop rápido, Link NCA) e a noção de fatores modificáveis.

5. «Suspeita de uma epidemia de escorbuto num campo. O que faz?»

Confirmação clínica por um médico, definição de caso, pesquisa ativa, notificação ao ministério e aos clusters de Saúde e de Nutrição, análise da composição da ração com o PAM e o ACNUR, tratamento dos casos, acréscimo de alimentos ricos em vitamina C ou de alimentos fortificados, acompanhamento da evolução.

6. «O seu diretor quer publicar uma DAG de 16 % resultante de um rastreio em massa para angariar fundos. O que responde?»

A resposta explica que um rastreio não é um inquérito representativo, que não pode ser comparado com os limiares de classificação, que a publicação sem validação pelo grupo técnico prejudicaria a credibilidade da organização junto do cluster e dos doadores, e propõe utilizar os dados como sinal de alerta para pedir um inquérito ou uma análise IPC.

Referências-chave

• Manual Esfera (2018), capítulo Segurança alimentar e nutrição, nomeadamente as normas sobre a avaliação da segurança alimentar e da nutrição: Associação Esfera.
• Padrões de crescimento infantil da OMS (2006) e quadro de classificação da prevalência da desnutrição publicado pela OMS e pela UNICEF (2018).
• Diretriz da OMS sobre a prevenção e o tratamento da emaciação e dos edemas nutricionais em lactentes e crianças menores de 5 anos (2023).
• Manual da metodologia SMART e software ENA for SMART: iniciativa SMART, Action contre la Faim Canadá.
• Manual técnico da IPC (versão em vigor), componente de desnutrição aguda: parceria mundial da IPC.
• Quadro conceptual dos determinantes da nutrição materna e infantil (2020): UNICEF.
• Guia do método Link NCA: Action contre la Faim.
• Diretrizes dos inquéritos SENS: ACNUR.
• Instrumentos e recursos MAMI: Emergency Nutrition Network (ENN) e London School of Hygiene and Tropical Medicine.
• Documentos de referência da OMS sobre a avaliação da anemia e das carências de micronutrientes, e documentos sobre o escorbuto, a pelagra e o beribéri em situações de emergência (OMS, ACNUR).