Múltiples víctimas, triaje y heridas de guerra

1Incidente con múltiples víctimas: organizar antes de atender

Cuando el número de heridos supera los medios presentes, el objetivo cambia: se trata de hacer el mayor bien al mayor número. El responsable del equipo no atiende: organiza. Comprueba la seguridad (segunda explosión, disparos, derrumbe), da la alerta, designa una zona segura de reagrupamiento, distribuye a los socorristas y lleva un registro de las víctimas.

Las organizaciones presentes en zonas de conflicto preparan un plan de afluencia masiva de víctimas con las estructuras de salud locales: papeles, botiquines adicionales (torniquetes, apósitos compresivos, mantas), medios de transporte, contactos de la Media Luna Roja o la Cruz Roja y del CICR.

2El triaje START

El triaje START clasifica a cada víctima en menos de un minuto:

• Verde: la víctima camina. Se reúne en una zona segura y será revaluada.
• Negro: no respira, incluso tras abrir la vía aérea.
• Rojo (urgencia absoluta): respira más de 30 veces por minuto, o no tiene pulso radial (o relleno capilar de más de 2 segundos), o no obedece órdenes sencillas.
• Amarillo: todas las demás víctimas que no caminan.

Durante el triaje, solo se realizan dos gestos: detener una hemorragia catastrófica (torniquete) y colocar en posición lateral de seguridad a una víctima inconsciente que respira. El triaje se repite, porque el estado de las víctimas evoluciona.

3Heridas de guerra a la espera de la evacuación

En traumatología de guerra, la hemorragia catastrófica se trata primero, incluso antes que la vía aérea: torniquete en los miembros, compresión firme y taponamiento de la herida con gasas en las heridas de unión (ingle, axila, cuello). Luego vienen la vía aérea, la respiración, la circulación y la prevención de la hipotermia (manta de supervivencia, incluso con calor, porque un herido que sangra se enfría rápidamente).

Una herida en el tórax que burbujea se deja al aire o se cubre con un apósito no oclusivo. Una herida abdominal con evisceración se cubre con un paño limpio y húmedo, sin reintroducir nada. Un objeto clavado nunca se retira. No se da de beber a un herido que va a necesitar cirugía.

4Después del incidente: el equipo y los testigos

Los socorristas están expuestos a escenas traumáticas. En los días siguientes, ofrezca un intercambio voluntario centrado en las necesidades prácticas, sin obligar a nadie a hablar. Aligere la carga de trabajo, vigile los signos que persisten más allá de unas semanas (trastornos del sueño, evitación, irritabilidad) y oriente hacia un apoyo psicológico profesional.

Haga también una revisión operativa de lecciones aprendidas: lo que funcionó, el material que faltó, los contactos que hay que actualizar. Reponga de inmediato los botiquines utilizados.

5Preparar un plan para afluencia masiva de víctimas: organización, zonas y funciones

Este curso en línea no sustituye una formación práctica certificada en primeros auxilios ni las formaciones especializadas en primeros auxilios en situaciones de conflicto o de afluencia masiva de víctimas que ofrecen el CICR, las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja o las autoridades sanitarias. El triaje y las maniobras de traumatología se aprenden con la práctica y los ejercicios de simulación.

Una afluencia masiva de víctimas se define menos por una cifra que por una proporción: existe cuando el número y la gravedad de los heridos superan la capacidad inmediata de las personas y los medios presentes. Para un equipo de cuatro socorristas en un mercado, bastan cinco heridos graves. La guía de la OMS sobre los sistemas de gestión de incidentes con víctimas en masa recuerda que la respuesta es ante todo una cuestión de organización previa: lo que no se ha preparado y ensayado no funcionará el día del suceso.

Los principios que cambian respecto a una víctima aislada

• El mayor bien para el mayor número: los recursos se destinan prioritariamente a las víctimas que pueden salvarse con maniobras sencillas y rápidas.
• Organizar antes de atender: la primera persona formada que llega asume la coordinación, evalúa y organiza, en lugar de detenerse con la primera víctima.
• Maniobras limitadas durante la clasificación: control de las hemorragias masivas y apertura o protección de la vía aérea, y después se pasa a la víctima siguiente.
• Triaje repetido: el estado de las víctimas evoluciona; cada víctima se revalúa periódicamente y en cada etapa (zona de atención, evacuación, llegada al hospital).
• No discriminación: la prioridad la fija únicamente la urgencia médica, de conformidad con el derecho internacional humanitario, que protege a los heridos y enfermos sin distinción desfavorable.

Las zonas

Las funciones

• Coordinador: no atiende a víctimas. Evalúa la seguridad con el punto focal de seguridad, alerta a la base y a los centros de salud, designa las zonas y las funciones, lleva la cuenta del número de víctimas por categoría, solicita refuerzos y medios de transporte y decide la suspensión de las operaciones si la seguridad se deteriora.
• Clasificador: recorre las víctimas, aplica el método de triaje, realiza solo las maniobras autorizadas durante la clasificación y marca a cada víctima (pulsera, tarjeta o marca de color).
• Socorristas de zona: atienden a las víctimas de su categoría, vigilan, revalúan y señalan cualquier deterioro.
• Responsable de transportes: organiza las evacuaciones según las prioridades y la capacidad de los centros, y lleva el registro.
• Comunicación y logística: enlace por radio, reposición de los botiquines, agua, iluminación, gestión de los testigos y de las familias.

Qué debe contener el plan escrito

1. Umbrales de activación y cadena de alerta interna.
2. Norma de seguridad: quién decide que una intervención es posible y con qué criterios.
3. Lista de los centros de salud con su capacidad quirúrgica real y su capacidad para recibir a varios heridos a la vez, y contactos de guardia verificados.
4. Coordinación con el clúster de salud, el CICR, la Sociedad Nacional y las autoridades sanitarias; conocimiento de los equipos médicos de emergencia desplegados, en su caso, según la clasificación de la iniciativa de la OMS para los equipos médicos de emergencia.
5. Existencias preposicionadas: torniquetes, vendajes compresivos y hemostáticos, mantas aislantes, guantes, tarjetas o cintas de colores, camillas flexibles, linternas frontales, registros.
6. Medios de transporte movilizables y acuerdos con otras organizaciones.
7. Procedimiento de apoyo al personal después del suceso.
8. Calendario de simulacros.

6El triaje en la práctica: START, retriaje y otros métodos

El triaje START (Simple Triage and Rapid Treatment, triaje simple y tratamiento rápido), presentado en las secciones anteriores, es uno de los métodos de clasificación sobre el terreno más enseñados. Existen otros, como SALT o herramientas de clasificación simplificadas que utilizan algunos servicios. Ningún método es perfecto: los estudios muestran tasas no desdeñables de sobretriaje y de infratriaje. Lo esencial es que todo el equipo utilice el mismo método, el de su formación y del sistema de salud local, y que lo haya practicado.

START: la secuencia detallada

El relleno capilar es poco fiable con frío o con poca luz: en ese caso es preferible buscar el pulso radial. El clasificador dedica poco tiempo a cada víctima; no hace una valoración completa.

El triaje de los niños

Los umbrales de START están concebidos para el adulto: en el niño, la frecuencia respiratoria normal es más elevada y la parada respiratoria es más a menudo reversible con unas pocas insuflaciones. Existen adaptaciones pediátricas (por ejemplo JumpSTART, que prevé insuflaciones en el niño que no respira pero tiene pulso). Requieren una formación específica. En su defecto, el principio es no clasificar demasiado deprisa a un niño como negro.

El retriaje

La primera clasificación es rápida y aproximada. Va seguida de una segunda clasificación, más completa, en la zona de atención, y después de una clasificación para la evacuación, que tiene en cuenta el número de plazas en los vehículos, la capacidad de los centros y el tiempo de transporte. Una víctima amarilla que se vuelve confusa, cuya respiración se acelera o que palidece pasa a rojo; una víctima roja estabilizada puede esperar para dejar salir a una víctima más grave. Las categorías anotadas en las tarjetas se actualizan, con la hora.

La clasificación en el hospital

El triaje sobre el terreno no es el triaje quirúrgico. En los hospitales que reciben heridos de guerra, el CICR enseña una clasificación basada en la necesidad y la urgencia de la cirugía, que distingue en particular a los heridos que necesitan una intervención inmediata, aquellos cuya cirugía puede esperar, los heridos leves y aquellos cuyas heridas son tan graves que no pueden salvarse con los recursos disponibles. El socorrista no tiene que aplicar esta clasificación, pero su transmisión (maniobras realizadas, horas de los torniquetes, evolución) facilita esa labor.

Documentar

Cada víctima clasificada recibe una marca visible (tarjeta de triaje, cinta de color o inscripción con rotulador en la frente o el brazo) que indica la categoría, la hora y las maniobras realizadas, en particular la hora de colocación de un torniquete. El coordinador lleva un registro con un número por víctima, la categoría, el destino y la hora de salida. Este registro permite responder a las familias, evitar duplicados y rendir cuentas a las autoridades y al clúster de salud.

El triaje es moralmente duro: clasificar a una víctima como negro es aceptar no detenerse junto a ella. Esa decisión, basada en un método compartido, permite salvar otras vidas. Debe prepararse durante la formación y reconocerse en el apoyo que se presta al personal después del suceso.

7Heridas de guerra y por explosión: atención detallada hasta la evacuación

Las heridas por bala, metralla y explosión tienen características propias: alta energía, lesiones internas más extensas que la herida visible, contaminación y, a menudo, varias heridas en una misma víctima. El manual del CICR Primeros auxilios en conflictos armados y otras situaciones de violencia y el enfoque de atención básica de emergencia de la OMS y el CICR estructuran la atención según una secuencia que empieza por la hemorragia masiva.

Protegerse primero

Bajo el fuego o en una zona expuesta, la única maniobra razonable suele ser ponerse a cubierto y, si puede hacerse sin exponerse más, llevar a la víctima a cubierto. Puede colocarse rápidamente un torniquete en un miembro que sangra abundantemente antes del desplazamiento. Cualquier otra atención espera a una zona segura. Las organizaciones humanitarias nunca piden a su personal que se exponga a disparos para prestar auxilio; su política de seguridad debe decirlo expresamente.

La secuencia en zona segura

Puntos técnicos esenciales

• Herida torácica abierta: las directrices de la FICR y del ERC recomiendan que el socorrista no aplique un apósito oclusivo, porque puede favorecer una acumulación de aire a presión en el tórax. Se deja la herida al aire o se cubre con un apósito no oclusivo, y se controla un sangrado mediante compresión local si es necesario. Cualquier empeoramiento de la respiración se comunica de inmediato.
• Herida abdominal con evisceración: no reintroducir nada; cubrir con un paño limpio humedecido; tumbar a la víctima, con las rodillas ligeramente flexionadas si eso la alivia; nada por la boca.
• Amputación traumática: torniquete por encima de la lesión. El fragmento amputado, si se encuentra sin retrasar la atención, se envuelve en un paño limpio, se coloca en una bolsa y se mantiene fresco sin contacto directo con el hielo. En contexto de guerra, el reimplante es excepcional: el tiempo y la energía se dedican a la víctima.
• Objeto clavado: no retirarlo; estabilizarlo.
• Quemaduras asociadas: enfriar según la regla habitual, sin provocar hipotermia en un herido que sangra.
• Víctima atrapada bajo escombros: la liberación de un miembro comprimido durante mucho tiempo puede provocar un deterioro brusco. Cuando sea posible, se busca consejo médico antes o durante la liberación, y después se vigila de cerca a la víctima. La seguridad de la estructura prima: no se libera a nadie sin evaluación.
• Bebida: nada de beber para un herido grave que probablemente tendrá que ser operado, salvo instrucción médica en caso de evacuación muy prolongada.

Las heridas por explosión

Se distinguen clásicamente cuatro mecanismos: la onda expansiva (lesiones de los órganos que contienen aire: pulmones, oídos, intestinos), los proyectiles y la metralla, la proyección de la víctima contra obstáculos, y los demás efectos (quemaduras, inhalación de humo, aplastamiento, agravamiento de enfermedades existentes). Dos consecuencias prácticas para el socorrista: una víctima que parece poco afectada puede desarrollar después una dificultad respiratoria grave, y una sordera temporal dificulta la comunicación. Toda persona que haya estado cerca de una explosión debe ser revisada, aunque camine.

Transmitir y evacuar

El socorrista transmite para cada víctima: categoría y hora de la clasificación, mecanismo, lesiones detectadas, maniobras realizadas y sus horas (en particular los torniquetes), evolución. Los torniquetes permanecen visibles. Durante el transporte se mantienen la vigilancia continua y la protección contra la hipotermia. En contexto de conflicto, el respeto del emblema, de las normas de paso por los puestos de control y la neutralidad del equipo condicionan a menudo la propia posibilidad de evacuar.

8Ejemplo completo: explosión en el mercado de Doran

Contexto ficticio: ciudad de Doran, zona de conflicto de baja intensidad. La ONG «Main Tendue» gestiona allí un programa de protección y salud comunitaria. A las 9:50, un artefacto explota en el mercado. El equipo de la ONG, seis personas, entre ellas tres socorristas certificados (la Sra. N., jefa de equipo, el Sr. R. y el Sr. S.) y un conductor, se encuentra a 300 metros, con dos vehículos y dos botiquines de traumatología que contienen cuatro torniquetes comerciales cada uno. El hospital de Doran dispone de dos quirófanos; el tiempo de llegada anunciado de los equipos de socorro de la Sociedad Nacional es de 25 minutos.

Los diez primeros minutos

• De 9:50 a 9:55: la Sra. N. pone al equipo a cubierto detrás de un edificio y contacta con el punto focal de seguridad. Decisión conjunta: esperar unos minutos, observar, no acercarse al cráter, utilizar un acceso opuesto al de la explosión. Alerta a la base, que avisa al hospital y a la Sociedad Nacional.
• 9:56: el punto focal de seguridad autoriza una intervención limitada en la periferia, con retirada inmediata ante cualquier alerta. La Sra. N. asume la coordinación y no atiende a víctimas. Se fija el punto de concentración en el patio de una escuela a 80 metros, a cubierto y accesible para los vehículos.
• 9:58: el Sr. R. anuncia en la lengua local, en voz alta: «Si pueden caminar, vengan a la escuela». Once personas se dirigen allí: categoría verde, atendidas por dos miembros del equipo que no son socorristas, que las cuentan, las instalan y las observan.
• De 10:00 a 10:08: el Sr. R. y el Sr. S. clasifican a las víctimas que siguen en el suelo.

El registro de triaje

Balance a las 10:08: 19 víctimas, de ellas 5 rojas, 2 amarillas, 11 verdes y 1 negra. Quedan cinco torniquetes disponibles tras la colocación de dos.

Las decisiones de la coordinadora

• 10:09: mensaje por radio a la base: «19 víctimas: 5 rojas, 2 amarillas, 11 verdes, 1 fallecida. Dos torniquetes colocados a las 10:01 y a las 10:04. Necesitamos 3 vehículos para transporte en decúbito. Avisar al hospital: 5 heridos graves, entre ellos dos amputaciones o heridas de miembro con torniquete y una herida torácica».
• 10:12: retriaje. La víctima 8, revisada con gestos, aprieta la mano cuando se le pide: pasa a amarillo. La víctima 3 respira más deprisa y se agita: prioridad de evacuación.
• 10:15: primer vehículo de la ONG hacia el hospital con las víctimas 3 y 1, acompañadas por el Sr. S.; se cumplimenta el registro de evacuación. El segundo vehículo queda disponible para el equipo en caso de repliegue.
• 10:22: llegan dos ambulancias de la Sociedad Nacional. Transmisión por parte de la Sra. N.: número por categoría, torniquetes y sus horas, víctimas prioritarias (5 y 6), ubicación de la víctima fallecida. Los socorristas de la Sociedad Nacional asumen la dirección de la atención; el equipo de la ONG sigue prestando apoyo en la zona verde.
• 10:40: circula el rumor de un segundo artefacto. El punto focal de seguridad ordena la retirada del equipo. La Sra. N. comprueba que todos los miembros están presentes e informa a los socorristas de la Sociedad Nacional antes de marcharse.

El registro de evacuación

Lo que muestra este ejemplo

• La decisión de seguridad precedió a toda intervención y la enmarcó hasta la retirada.
• La coordinadora no atendió a nadie: eso es lo que permitió la clasificación completa en menos de diez minutos, la alerta con cifras y el retriaje.
• El criterio «obedece órdenes» puede verse falseado por una sordera debida a la explosión; el retriaje corrigió un sobretriaje.
• Las horas de los torniquetes se transmitieron dos veces (por radio y en la transmisión oral) y figuraban en los propios torniquetes.
• El traspaso a la Sociedad Nacional fue explícito y el equipo supo retirarse.

9Después del suceso: apoyo al personal, lecciones aprendidas y herramientas

El apoyo al personal: un método en tres tiempos

Quienes intervienen en una afluencia masiva de víctimas están expuestos a escenas graves, a decisiones de triaje difíciles y, a veces, a un peligro personal. La Guía del IASC sobre salud mental y apoyo psicosocial, las recomendaciones de la OMS y las directrices de la Fundación Antares sobre la gestión del estrés de los trabajadores humanitarios coinciden en un enfoque gradual, sin debriefing psicológico impuesto.

Este apoyo abarca a todo el personal, incluidos el personal nacional, los conductores, los guardias y los voluntarios, a menudo más expuestos y con menos seguimiento. La CHS (compromiso 8) y el deber de cuidado lo exigen.

El análisis operativo de lecciones aprendidas

Distinto del apoyo psicológico, el análisis de lecciones aprendidas se centra en la organización y el material. Se realiza en los días siguientes, con un facilitador que, si es posible, no haya dirigido la intervención.

1. ¿Qué debía ocurrir según el plan?
2. ¿Qué ocurrió realmente (cronología factual, a partir de los registros)?
3. ¿Por qué hubo diferencias?
4. ¿Qué mantener, qué cambiar, quién se encarga y para cuándo?

Las conclusiones alimentan la actualización del plan, la reposición (torniquetes, apósitos, tarjetas), las necesidades de formación y el informe de incidente enviado a la sede y, según los acuerdos, al donante.

Herramienta 1: registro de triaje y evacuación

Herramienta 2: lista de verificación del botiquín para afluencia masiva de víctimas

• Torniquetes comerciales en número adaptado al riesgo, y torniquetes de entrenamiento separados.
• Vendajes compresivos de emergencia, gasas, apósitos hemostáticos si el personal está formado.
• Guantes en gran cantidad, protección ocular.
• Mantas aislantes.
• Tarjetas de triaje o cintas de cuatro colores, rotuladores indelebles.
• Camillas flexibles, linternas frontales, chalecos de identificación para el coordinador y el clasificador.
• Registros de triaje y de evacuación, ficha recordatorio START.

Errores frecuentes

• Intervenir antes de evaluar la seguridad y exponer al equipo a una segunda explosión.
• El coordinador que se pone a atender a la primera víctima y pierde la visión de conjunto.
• Quedarse mucho tiempo junto a una víctima durante la clasificación, o intentar una reanimación prolongada en detrimento de las demás.
• No hacer retriaje, o evacuar según el orden de llegada y no según la prioridad.
• Enviar a todos los heridos al mismo centro sin avisar, cuando otro tiene capacidad.
• Torniquetes sin hora, ocultos bajo las mantas.
• Dejar que la zona verde invada la zona roja.
• Imponer un debriefing colectivo en el que cada uno debe contar lo ocurrido.

Variaciones según el contexto

Crisis repentina (terremoto, derrumbe): víctimas atrapadas, polvo, réplicas; coordinación con los equipos de búsqueda y rescate. Conflicto prolongado: sucesos repetidos, desgaste de los equipos y de las existencias; simulacros periódicos y rotación del personal. Campamento: incendios, avalanchas humanas durante las distribuciones; plan conjunto con el gestor del emplazamiento y los socios de salud. Medio urbano: numerosos actores, riesgo de desorganización; integrarse en el dispositivo de las autoridades en lugar de crear un circuito paralelo. Gestión a distancia: el personal nacional y los socios asumen la respuesta; deben disponer de la misma formación, el mismo material, el mismo seguro y el mismo apoyo. Socios con baja capacidad: presupuestar la formación, los botiquines y los simulacros, y organizar la formación con la Sociedad Nacional.

Qué examinan los evaluadores y los donantes

• Existencia de un plan para afluencia masiva de víctimas probado en simulacros y articulado con los centros de salud y los demás actores.
• Formación del personal en primeros auxilios en contextos de conflicto y en triaje.
• Existencias preposicionadas revisadas.
• Informes de incidentes, análisis de lecciones aprendidas y seguimiento de las acciones.
• Apoyo psicosocial accesible a todas las categorías de personal.

10Preguntas de entrevista y referencias clave

1. «Oye una explosión cerca de su equipo. ¿Qué hace en los cinco primeros minutos?»

Una respuesta sólida empieza por ponerse a cubierto y hacer el recuento del equipo, contactar con el punto focal de seguridad, alertar a la base, evaluar el riesgo de una segunda explosión y, después, decidir si se interviene o no según la política de la organización. El candidato no se precipita hacia las víctimas.

2. «Explique el triaje START y sus límites.»

Describe la secuencia (marcha, respiración, frecuencia respiratoria, pulso radial o relleno capilar, obediencia a órdenes), las dos maniobras autorizadas, la necesidad del retriaje y los límites: umbrales para adultos, criterios falseados por la sordera, el frío o la poca luz, sobretriaje e infratriaje. Insiste en el uso de un método común y practicado.

3. «¿Cómo atiende a un herido de bala en el tórax mientras espera la evacuación?»

Controla primero una hemorragia masiva en otra parte del cuerpo, busca todas las heridas, también en la espalda, deja la herida torácica al aire o la cubre con un apósito no oclusivo conforme a las recomendaciones actuales, coloca a la víctima en la posición que le facilite la respiración, la protege del frío, la vigila y transmite la información.

4. «¿Cómo prepara una base para una afluencia masiva de víctimas?»

Cita el plan escrito (activación, seguridad, zonas, funciones, centros y capacidades, transportes, existencias, coordinación con el clúster de salud, el CICR y la Sociedad Nacional, apoyo al personal), la formación, los simulacros y los análisis de lecciones aprendidas.

5. «¿Cómo apoya a su equipo después de un suceso traumático?»

Describe el enfoque gradual: necesidades prácticas y primeros auxilios psicológicos el mismo día, intercambio voluntario sin obligación de contar lo ocurrido, reducción de la carga de trabajo, seguimiento, derivación a un profesional si las dificultades persisten, atención al personal nacional, a los conductores y a los voluntarios. Menciona que no se recomienda el debriefing psicológico impuesto.

6. «Un grupo armado exige que atienda primero a sus combatientes. ¿Cómo responde?»

Recuerda el principio de imparcialidad y la protección de los heridos y enfermos por el derecho internacional humanitario, sin distinción desfavorable, la prioridad fijada únicamente por la urgencia médica, la seguridad del equipo y el recurso a la negociación y al apoyo de la coordinación y, en su caso, del CICR.

Referencias clave

• Directrices internacionales de primeros auxilios, reanimación y educación (2020): FICR.
• European Resuscitation Council Guidelines (2021), capítulo «First Aid»: Consejo Europeo de Resucitación.
• Primeros auxilios en conflictos armados y otras situaciones de violencia: CICR.
• Cirugía de guerra (volúmenes 1 y 2): CICR.
• Mass Casualty Management Systems: strategies and guidelines for building health sector capacity (2007): OMS.
• Basic Emergency Care: approach to the acutely ill and injured (Atención básica de emergencia): OMS y CICR.
• Classification and Minimum Standards for Emergency Medical Teams (Clasificación y normas mínimas para los equipos médicos de emergencia): OMS.
• Iniciativa Asistencia de salud en peligro: Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.
• Convenios de Ginebra de 1949 y sus Protocolos adicionales, disposiciones relativas a los heridos y los enfermos.
• Guía del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias y Catástrofes (2007); Primera ayuda psicológica: guía para trabajadores de campo (OMS, 2011).
• Managing Stress in Humanitarian Workers: guidelines for good practice: Fundación Antares.
• Norma Humanitaria Esencial en materia de calidad y rendición de cuentas (CHS), compromiso 8.

Recordatorio: este curso en línea no sustituye una formación práctica certificada en primeros auxilios ni las formaciones especializadas en triaje y en primeros auxilios en zonas de conflicto. Solo el entrenamiento práctico y los ejercicios de simulación preparan realmente para una afluencia masiva de víctimas.