Múltiplas vítimas, triagem e feridas de guerra

1Incidente com múltiplas vítimas: organizar antes de tratar

Quando o número de feridos ultrapassa os meios presentes, o objetivo muda: trata-se de fazer o maior bem ao maior número. O responsável da equipa não trata: organiza. Verifica a segurança (segunda explosão, tiros, desabamento), dá o alerta, designa uma zona segura de reagrupamento, distribui os socorristas e mantém um registo das vítimas.

As organizações presentes em zonas de conflito preparam um plano de afluxo maciço de vítimas com as estruturas de saúde locais: papéis, caixas adicionais (garrotes, pensos compressivos, mantas), meios de transporte, contactos do Crescente Vermelho ou da Cruz Vermelha e do CICV.

2A triagem START

A triagem START classifica cada vítima em menos de um minuto:

• Verde: a vítima anda. É reunida numa zona segura e será reavaliada.
• Preto: não respira, mesmo após abrir as vias aéreas.
• Vermelho (emergência absoluta): respira mais de 30 vezes por minuto, ou não tem pulso radial (ou preenchimento capilar superior a 2 segundos), ou não obedece a ordens simples.
• Amarelo: todas as outras vítimas que não andam.

Durante a triagem, realizam-se apenas dois gestos: parar uma hemorragia catastrófica (garrote) e colocar em posição lateral de segurança uma vítima inconsciente que respira. A triagem é repetida, porque o estado das vítimas evolui.

3Feridas de guerra enquanto se aguarda a evacuação

Em traumatologia de guerra, a hemorragia catastrófica é tratada primeiro, mesmo antes das vias aéreas: garrote nos membros, compressão firme e tamponamento da ferida com compressas nas feridas de junção (virilha, axila, pescoço). Vêm depois as vias aéreas, a respiração, a circulação e a prevenção da hipotermia (manta de sobrevivência, mesmo com calor, porque um ferido que sangra arrefece rapidamente).

Uma ferida no tórax que borbulha é deixada ao ar ou coberta com um penso não oclusivo. Uma ferida abdominal com evisceração é coberta com um pano limpo e húmido, sem reintroduzir nada. Um objeto cravado nunca é retirado. Não se dá de beber a um ferido que vai precisar de cirurgia.

4Após o incidente: a equipa e as testemunhas

Os socorristas estão expostos a cenas traumáticas. Nos dias seguintes, proponha uma conversa voluntária centrada nas necessidades práticas, sem obrigar ninguém a falar. Alivie a carga de trabalho, vigie os sinais que persistem para além de algumas semanas (perturbações do sono, evitamento, irritabilidade) e encaminhe para um apoio psicológico profissional.

Faça também um balanço operacional de lições aprendidas: o que funcionou, o material em falta, os contactos a atualizar. Reabasteça imediatamente as caixas utilizadas.

5Preparar um plano de afluxo de vítimas: organização, zonas e papéis

Este curso online não substitui uma formação prática certificada em primeiros socorros, nem as formações especializadas em primeiros socorros em situação de conflito ou de afluxo maciço de vítimas propostas pelo CICV, pelas Sociedades Nacionais da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho ou pelas autoridades sanitárias. A triagem e os gestos de trauma aprendem-se através da prática e dos exercícios de simulação.

Um afluxo de vítimas define-se menos por um número do que por uma relação: há afluxo quando o número e a gravidade dos feridos ultrapassam a capacidade imediata das pessoas e dos meios presentes. Para uma equipa de quatro socorristas num mercado, cinco feridos graves são suficientes. O guia da OMS sobre os sistemas de gestão de afluxos maciços de vítimas lembra que a resposta é antes de mais uma questão de organização prévia: o que não foi preparado e treinado não funcionará no dia do acontecimento.

Os princípios que mudam em relação a uma vítima isolada

• O maior bem para o maior número: os recursos vão prioritariamente para as vítimas que podem ser salvas com gestos simples e rápidos.
• Organizar antes de tratar: a primeira pessoa formada que chega assume a coordenação, avalia e organiza, em vez de se deter junto da primeira vítima.
• Gestos limitados durante a triagem: controlo das hemorragias maciças e abertura ou proteção da via aérea e, em seguida, passa-se à vítima seguinte.
• Triagem repetida: o estado das vítimas evolui; cada vítima é reavaliada regularmente e em cada etapa (zona de cuidados, evacuação, chegada ao hospital).
• Não discriminação: a prioridade é fixada exclusivamente pela urgência médica, em conformidade com o direito internacional humanitário, que protege os feridos e os doentes sem qualquer distinção desfavorável.

As zonas

Os papéis

• Coordenador: não presta cuidados. Avalia a segurança com o ponto focal de segurança, alerta a base e as estruturas de saúde, define as zonas e os papéis, acompanha o número de vítimas por categoria, pede reforços e meios de transporte, decide a interrupção das operações se a segurança se degradar.
• Triador: percorre as vítimas, aplica o método de triagem, realiza apenas os gestos autorizados durante a triagem, marca cada vítima (pulseira, etiqueta ou marcação a cores).
• Socorristas de zona: prestam cuidados às vítimas da sua categoria, vigiam, reavaliam, comunicam qualquer agravamento.
• Responsável pelos transportes: organiza as evacuações segundo as prioridades e a capacidade das estruturas, mantém o registo.
• Comunicação e logística: ligação rádio, reabastecimento dos estojos, água, iluminação, gestão das testemunhas e das famílias.

O que o plano escrito deve conter

1. Limiares de ativação e cadeia de alerta interna.
2. Regra de segurança: quem decide que uma intervenção é possível, e com base em que critérios.
3. Lista das estruturas de saúde com a sua capacidade cirúrgica real e a sua capacidade para receber vários feridos ao mesmo tempo, e contactos de serviço verificados.
4. Coordenação com o cluster de saúde, o CICV, a Sociedade Nacional e as autoridades sanitárias; conhecimento das equipas médicas de emergência destacadas, se for o caso, segundo a classificação da iniciativa da OMS para as equipas médicas de emergência.
5. Stocks pré-posicionados: garrotes, pensos compressivos e hemostáticos, mantas isolantes, luvas, etiquetas ou fitas de cor, macas flexíveis, lanternas frontais, registos.
6. Meios de transporte mobilizáveis e acordos com outras organizações.
7. Procedimento de apoio ao pessoal após o acontecimento.
8. Calendário de exercícios.

6A triagem na prática: START, retriagem e outros métodos

A triagem START (Simple Triage and Rapid Treatment), apresentada nas secções anteriores, é um dos métodos de triagem de terreno mais ensinados. Existem outros, como o SALT ou ferramentas de triagem simplificadas utilizadas por certos serviços. Nenhum método é perfeito: os estudos mostram taxas de sobretriagem e de subtriagem não negligenciáveis. O essencial é que toda a equipa utilize o mesmo método, o da sua formação e do sistema de saúde local, e que o tenha treinado.

START: a sequência detalhada

O tempo de preenchimento capilar é pouco fiável com frio ou na penumbra: nesse caso, é preferível a pesquisa do pulso radial. O triador passa pouco tempo com cada vítima; não faz uma avaliação completa.

A triagem das crianças

Os limiares do START foram concebidos para o adulto: na criança, a frequência respiratória normal é mais elevada e a paragem respiratória é mais frequentemente reversível com algumas insuflações. Existem adaptações pediátricas (por exemplo, o JumpSTART, que prevê insuflações na criança que não respira mas tem pulso). Requerem uma formação específica. Na sua falta, o princípio é não classificar demasiado depressa uma criança como preto.

A retriagem

A primeira triagem é rápida e aproximada. É seguida de uma segunda triagem, mais completa, na zona de cuidados, e depois de uma triagem para a evacuação, que tem em conta o número de lugares nos veículos, a capacidade das estruturas e o tempo de transporte. Uma vítima amarela que fica confusa, cuja respiração acelera ou que empalidece passa a vermelho; uma vítima vermelha estabilizada pode esperar para deixar partir uma vítima mais grave. As categorias inscritas nas etiquetas são atualizadas, com a hora.

A triagem no hospital

A triagem de terreno não é a triagem cirúrgica. Nos hospitais que recebem feridos de guerra, o CICV ensina uma triagem baseada na necessidade e na urgência da cirurgia, que distingue nomeadamente os feridos que necessitam de uma intervenção imediata, aqueles cuja cirurgia pode esperar, os feridos ligeiros e aqueles cujos ferimentos são tão graves que não podem ser salvos com os recursos disponíveis. O socorrista não tem de aplicar esta triagem, mas a sua transmissão (gestos realizados, horas dos garrotes, evolução) facilita esse trabalho.

Documentar

Cada vítima triada recebe uma marcação visível (etiqueta de triagem, fita de cor ou inscrição com marcador na testa ou no braço) indicando a categoria, a hora e os gestos realizados, em particular a hora de colocação de um garrote. O coordenador mantém um registo com um número por vítima, a categoria, o destino e a hora de partida. Este registo permite responder às famílias, evitar duplicações e prestar contas às autoridades e ao cluster de saúde.

A triagem é moralmente exigente: classificar uma vítima como preto é aceitar não parar junto dela. Esta escolha, baseada num método partilhado, permite salvar outras vidas. Deve ser preparada em formação e reconhecida no apoio prestado ao pessoal após o acontecimento.

7Ferimentos de guerra e de explosão: abordagem detalhada até à evacuação

Os ferimentos por bala, estilhaços e explosão têm características próprias: energia elevada, lesões internas mais extensas do que a ferida visível, contaminação e, muitas vezes, várias feridas na mesma vítima. O manual do CICV Primeiros socorros em conflitos armados e outras situações de violência e a abordagem dos cuidados básicos de emergência da OMS e do CICV estruturam a prestação de cuidados segundo uma sequência que começa pela hemorragia maciça.

Proteger-se primeiro

Sob fogo ou numa zona exposta, o único gesto razoável é muitas vezes abrigar-se e, se isso puder ser feito sem maior exposição, levar a vítima para um local abrigado. Pode ser colocado rapidamente um garrote num membro que sangra abundantemente antes da deslocação. Qualquer outro cuidado espera por uma zona segura. As organizações humanitárias nunca pedem ao seu pessoal que se exponha a tiros para prestar socorro; a sua política de segurança deve dizê-lo explicitamente.

A sequência em zona segura

Pontos técnicos essenciais

• Ferida torácica aberta: as diretrizes da FICV e do ERC recomendam que um socorrista não aplique um penso oclusivo, porque pode favorecer uma acumulação de ar sob pressão no tórax. Deixa-se a ferida exposta ao ar ou cobre-se com um penso não oclusivo, e controla-se uma hemorragia com uma compressão local, se necessário. Qualquer agravamento da respiração é comunicado imediatamente.
• Ferida abdominal com evisceração: não recolocar nada no lugar; cobrir com um pano limpo humedecido; deitar a vítima, com os joelhos ligeiramente fletidos se isso a aliviar; nada pela boca.
• Amputação traumática: garrote acima da lesão. O fragmento amputado, se for encontrado sem atrasar os cuidados, é envolvido num pano limpo, colocado num saco e mantido fresco sem contacto direto com o gelo. Em contexto de guerra, o reimplante é excecional: o tempo e a energia vão para a vítima.
• Objeto empalado: não o retirar; estabilizá-lo.
• Queimaduras associadas: arrefecer segundo a regra habitual, sem provocar hipotermia num ferido que sangra.
• Vítima presa sob escombros: a libertação de um membro comprimido durante muito tempo pode provocar uma deterioração súbita. Sempre que possível, procura-se um parecer médico antes ou durante a libertação, e a vítima é vigiada de perto depois. A segurança da estrutura prevalece: nada de desencarceramento sem avaliação.
• Bebida: nada a beber para um ferido grave que provavelmente terá de ser operado, salvo instrução médica em caso de evacuação muito prolongada.

Os ferimentos por explosão

Distinguem-se classicamente quatro mecanismos: a onda de choque (lesões dos órgãos que contêm ar: pulmões, ouvidos, intestinos), os projéteis e estilhaços, a projeção da vítima contra obstáculos e os outros efeitos (queimaduras, inalação de fumos, esmagamento, agravamento de doenças existentes). Duas consequências práticas para o socorrista: uma vítima que parece pouco atingida pode desenvolver secundariamente uma dificuldade respiratória grave, e uma surdez temporária dificulta a comunicação. Qualquer pessoa que tenha estado perto de uma explosão deve ser reavaliada, mesmo que ande.

Transmitir e evacuar

O socorrista transmite para cada vítima: categoria e hora da triagem, mecanismo, lesões identificadas, gestos realizados e respetivas horas (em particular os garrotes), evolução. Os garrotes permanecem visíveis. Durante o transporte, a vigilância contínua e a proteção contra a hipotermia prosseguem. Em contexto de conflito, o respeito pelo emblema, pelas regras de passagem nos postos de controlo e a neutralidade da equipa condicionam muitas vezes a própria possibilidade de evacuar.

8Exemplo completo: explosão no mercado de Doran

Contexto fictício: cidade de Doran, zona de conflito de baixa intensidade. A ONG «Main Tendue» gere ali um programa de proteção e de saúde comunitária. Às 9h50, um engenho explode no mercado. A equipa da ONG, seis pessoas, das quais três socorristas certificados (a Sra. N., chefe de equipa, o Sr. R., o Sr. S.) e um motorista, encontra-se a 300 metros, com dois veículos e dois estojos de trauma, cada um contendo quatro garrotes comerciais. O hospital de Doran dispõe de dois blocos operatórios; o tempo de chegada anunciado dos socorros da Sociedade Nacional é de 25 minutos.

Os primeiros dez minutos

• 9h50 às 9h55: a Sra. N. abriga a equipa atrás de um edifício e contacta o ponto focal de segurança. Decisão conjunta: esperar alguns minutos, observar, não se aproximar da cratera, utilizar um acesso oposto ao da explosão. Alerta à base, que avisa o hospital e a Sociedade Nacional.
• 9h56: o ponto focal de segurança autoriza uma intervenção limitada na periferia, com retirada imediata a qualquer alerta. A Sra. N. assume a coordenação e não presta cuidados. Ponto de concentração fixado no pátio de uma escola a 80 metros, abrigado, acessível a veículos.
• 9h58: o Sr. R. anuncia na língua local, em voz alta: «Se consegue andar, venha para a escola.» Onze pessoas dirigem-se para lá: categoria verde, a cargo de dois membros da equipa que não são socorristas, que contam, instalam e observam.
• 10h00 às 10h08: o Sr. R. e o Sr. S. fazem a triagem das vítimas que ficaram no chão.

O registo de triagem

Balanço às 10h08: 19 vítimas, das quais 5 vermelhas, 2 amarelas, 11 verdes e 1 preta. Restam cinco garrotes disponíveis após a colocação de dois.

As decisões da coordenadora

• 10h09: mensagem de rádio à base: «19 vítimas: 5 vermelhas, 2 amarelas, 11 verdes, 1 falecida. Dois garrotes colocados às 10h01 e às 10h04. Necessários 3 veículos para transporte deitado. Hospital a avisar: 5 feridos graves, dos quais duas amputações ou feridas de membro com garrote e uma ferida torácica.»
• 10h12: retriagem. A vítima 8, reavaliada com recurso a gestos, aperta a mão quando lhe é pedido: passa a amarelo. A vítima 3 respira mais depressa e fica agitada: prioridade de evacuação.
• 10h15: primeiro veículo da ONG para o hospital com as vítimas 3 e 1, acompanhadas pelo Sr. S.; registo de evacuação preenchido. O segundo veículo fica disponível para a equipa em caso de retirada.
• 10h22: chegada de duas ambulâncias da Sociedade Nacional. Transmissão pela Sra. N.: número por categoria, garrotes e horas, vítimas prioritárias (5 e 6), localização da vítima falecida. Os socorristas da Sociedade Nacional assumem a direção dos cuidados; a equipa da ONG fica em apoio na zona verde.
• 10h40: circula um rumor de um segundo engenho. O ponto focal de segurança ordena a retirada da equipa. A Sra. N. verifica que todos os membros estão presentes e informa os socorristas da Sociedade Nacional antes de partir.

O registo de evacuação

O que este exemplo mostra

• A decisão de segurança precedeu qualquer intervenção e enquadrou-a até à retirada.
• A coordenadora não prestou cuidados a ninguém: foi isso que permitiu a triagem completa em menos de dez minutos, o alerta quantificado e a retriagem.
• O critério «obedece a ordens» pode ser falseado por uma surdez causada pela explosão; a retriagem corrigiu uma sobretriagem.
• As horas dos garrotes foram transmitidas duas vezes (rádio e transmissão oral) e constavam dos próprios garrotes.
• A passagem de testemunho à Sociedade Nacional foi explícita e a equipa soube retirar-se.

9Depois do acontecimento: apoio ao pessoal, lições aprendidas e ferramentas

O apoio ao pessoal: um método em três tempos

Os intervenientes num afluxo de vítimas estão expostos a cenas graves, a decisões de triagem difíceis e, por vezes, a perigo pessoal. As Diretrizes do IASC sobre saúde mental e apoio psicossocial, as recomendações da OMS e as diretrizes da Fundação Antares sobre a gestão do stress dos trabalhadores humanitários convergem numa abordagem gradual, sem debriefing psicológico imposto.

Este apoio abrange todo o pessoal, incluindo o pessoal nacional, os motoristas, os guardas e os voluntários, muitas vezes mais expostos e menos frequentemente acompanhados. A CHS (compromisso 8) e o dever de cuidado assim o exigem.

A análise operacional de lições aprendidas

Distinta do apoio psicológico, a análise de lições aprendidas incide sobre a organização e o material. Realiza-se nos dias seguintes, com um facilitador que, se possível, não dirigiu a intervenção.

1. O que devia ter acontecido segundo o plano?
2. O que aconteceu realmente (cronologia factual, a partir dos registos)?
3. Porque houve diferenças?
4. O que manter, o que mudar, quem se encarrega, até quando?

As conclusões alimentam a atualização do plano, o reabastecimento (garrotes, pensos, etiquetas), as necessidades de formação e o relatório de incidente transmitido à sede e, de acordo com os acordos, ao doador.

Ferramenta 1: registo de triagem e de evacuação

Ferramenta 2: lista de verificação do estojo para afluxo de vítimas

• Garrotes comerciais em número adequado ao risco, e garrotes de treino separados.
• Pensos compressivos de emergência, compressas, pensos hemostáticos se o pessoal tiver formação.
• Luvas em grande quantidade, proteção ocular.
• Mantas isolantes.
• Etiquetas de triagem ou fitas de quatro cores, marcadores indeléveis.
• Macas flexíveis, lanternas frontais, coletes de identificação para o coordenador e o triador.
• Registos de triagem e de evacuação, ficha de memória START.

Erros frequentes

• Intervir antes da avaliação da segurança e expor a equipa a uma segunda explosão.
• O coordenador que começa a tratar a primeira vítima e perde a visão de conjunto.
• Ficar muito tempo junto de uma vítima durante a triagem, ou tentar uma reanimação prolongada em detrimento das outras.
• Não fazer retriagem, ou evacuar por ordem de chegada e não segundo a prioridade.
• Enviar todos os feridos para a mesma estrutura sem avisar, quando outra tem capacidade.
• Garrotes sem hora, escondidos debaixo das mantas.
• Deixar a zona verde invadir a zona vermelha.
• Impor um debriefing coletivo em que todos têm de contar o acontecimento.

Variações consoante o contexto

Crise súbita (sismo, desabamento): vítimas presas, poeira, réplicas; coordenação com as equipas de busca e salvamento. Conflito prolongado: acontecimentos repetidos, desgaste das equipas e dos stocks; exercícios regulares e rotação do pessoal. Campo: incêndios, tumultos durante as distribuições; plano conjunto com o gestor do local e os parceiros de saúde. Meio urbano: numerosos atores, risco de desorganização; integrar-se no dispositivo das autoridades em vez de criar um circuito paralelo. Gestão remota: o pessoal nacional e os parceiros asseguram a resposta; devem dispor da mesma formação, do mesmo material, do mesmo seguro e do mesmo apoio. Parceiros com fraca capacidade: orçamentar a formação, os estojos e os exercícios, e organizar a formação com a Sociedade Nacional.

O que observam os avaliadores e os doadores

• Existência de um plano de afluxo de vítimas testado em exercício, articulado com as estruturas de saúde e os outros atores.
• Formação do pessoal em primeiros socorros em contexto de conflito e em triagem.
• Stocks pré-posicionados controlados.
• Relatórios de incidente, análises de lições aprendidas e acompanhamento das ações.
• Apoio psicossocial acessível a todas as categorias de pessoal.

10Perguntas de entrevista e referências essenciais

1. «Ouve uma explosão perto da sua equipa. O que faz nos primeiros cinco minutos?»

Uma resposta sólida começa pelo abrigo e pela contagem da equipa, pelo contacto com o ponto focal de segurança, pelo alerta à base, pela avaliação do risco de segunda explosão e, depois, pela decisão de intervir ou não segundo a política da organização. O candidato não se precipita para as vítimas.

2. «Explique a triagem START e os seus limites.»

Descreve a sequência (marcha, respiração, frequência respiratória, pulso radial ou preenchimento capilar, obediência a ordens), os dois gestos autorizados, a necessidade da retriagem e os limites: limiares para adultos, critérios falseados pela surdez, pelo frio ou pela penumbra, sobretriagem e subtriagem. Insiste na utilização de um método comum e treinado.

3. «Como presta cuidados a um ferido por bala no tórax enquanto aguarda a evacuação?»

Controla primeiro uma hemorragia maciça noutro local, procura todas as feridas, incluindo nas costas, deixa a ferida torácica exposta ao ar ou cobre-a com um penso não oclusivo em conformidade com as recomendações atuais, coloca a vítima na posição que facilita a sua respiração, protege-a do frio, vigia e transmite.

4. «Como prepara uma base para um afluxo de vítimas?»

Cita o plano escrito (ativação, segurança, zonas, papéis, estruturas e capacidades, transportes, stocks, coordenação com o cluster de saúde, o CICV e a Sociedade Nacional, apoio ao pessoal), a formação, os exercícios e as análises de lições aprendidas.

5. «Como apoia a sua equipa após um acontecimento traumático?»

Descreve a abordagem gradual: necessidades práticas e primeiros socorros psicológicos no próprio dia, partilha voluntária sem obrigação de contar, redução da carga, acompanhamento, orientação profissional se as dificuldades persistirem, atenção ao pessoal nacional, aos motoristas e aos voluntários. Menciona que o debriefing psicológico imposto não é recomendado.

6. «Um grupo armado exige que trate primeiro os seus combatentes. Como responde?»

Recorda o princípio da imparcialidade e a proteção dos feridos e doentes pelo direito internacional humanitário, sem qualquer distinção desfavorável, a prioridade fixada exclusivamente pela urgência médica, a segurança da equipa e o recurso à negociação e ao apoio da coordenação e, se for o caso, do CICV.

Referências essenciais

• Diretrizes Internacionais de Primeiros Socorros, Reanimação e Educação (2020): FICV.
• European Resuscitation Council Guidelines (2021), capítulo «First Aid»: Conselho Europeu de Ressuscitação.
• Primeiros socorros em conflitos armados e outras situações de violência: CICV.
• Cirurgia de guerra (volumes 1 e 2): CICV.
• Mass Casualty Management Systems: strategies and guidelines for building health sector capacity (2007): OMS.
• Basic Emergency Care: approach to the acutely ill and injured: OMS e CICV.
• Classification and Minimum Standards for Emergency Medical Teams: OMS.
• Iniciativa Cuidados de Saúde em Perigo: Movimento Internacional da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho.
• Convenções de Genebra de 1949 e respetivos Protocolos Adicionais, disposições relativas aos feridos e aos doentes.
• Diretrizes do IASC sobre Saúde Mental e Apoio Psicossocial em Contextos de Emergência (2007); Primeiros Cuidados Psicológicos: guia para trabalhadores de campo (OMS, 2011).
• Managing Stress in Humanitarian Workers: guidelines for good practice: Fundação Antares.
• Norma Humanitária Fundamental sobre Qualidade e Responsabilização (CHS), compromisso 8.

Lembrete: este curso online não substitui uma formação prática certificada em primeiros socorros, nem as formações especializadas em triagem e em primeiros socorros em zona de conflito. Só o treino prático e os exercícios de simulação preparam realmente para um afluxo de vítimas.