Emergências vitais: paragem cardíaca, engasgamento, hemorragias

1A paragem cardíaca: reanimação cardiopulmonar

Uma vítima que não responde e não respira normalmente está em paragem cardíaca. Cada minuto sem compressões torácicas reduz fortemente as suas hipóteses de sobrevivência.

• Vítima de costas, sobre uma superfície dura. Mãos uma sobre a outra no centro do peito.
• Compressões de 5 a 6 cm de profundidade no adulto, a um ritmo de 100 a 120 por minuto, deixando o peito subir completamente.
• Se estiver formado e disposto: 30 compressões e depois 2 insuflações. Caso contrário, as compressões contínuas sozinhas já são muito úteis.
• Continue até à chegada da ajuda, ao regresso de uma respiração normal ou à exaustão; revezem-se a cada dois minutos se forem vários.

Criança: uma ou duas mãos, cerca de um terço da profundidade do tórax. Lactente: dois dedos, cerca de 4 cm. Na criança, a paragem é muitas vezes de origem respiratória: as insuflações são importantes se estiver formado.

2O desfibrilhador e a posição lateral de segurança

O desfibrilhador automático externo (DAE) analisa o ritmo cardíaco e administra um choque se necessário. Ligue-o e siga as instruções de voz; cole os elétrodos no peito nu e seco; ninguém toca na vítima durante a análise e o choque; retome as compressões assim que o aparelho o indicar. Informe-se com antecedência: o seu escritório, o aeroporto ou o hospital próximo têm um?

Uma vítima que não responde mas respira normalmente é colocada em posição lateral de segurança: de lado, com a cabeça inclinada para trás e a boca virada para baixo para que os vómitos saiam. Vigie regularmente a respiração: se parar, volte a colocá-la de costas e inicie a reanimação.

3O engasgamento: desobstruir as vias aéreas

Um corpo estranho (alimento, objeto pequeno) pode bloquear as vias aéreas.

• Obstrução parcial: a pessoa tosse, fala, respira. Incentive-a a tossir e não faça mais nada.
• Obstrução total: não consegue falar, tossir eficazmente nem respirar, e muitas vezes leva as mãos ao pescoço. Dê 5 pancadas nas costas entre as omoplatas, com a pessoa inclinada para a frente; se não resultar, 5 compressões abdominais (punho logo acima do umbigo, puxar para dentro e para cima). Alterne 5 e 5.
• Lactente: 5 pancadas nas costas, de barriga para baixo sobre o antebraço com a cabeça mais baixa, depois 5 compressões torácicas com dois dedos. Nunca compressões abdominais.
• Se a vítima deixar de responder: alerta e reanimação.

4Hemorragias graves e choque

Uma hemorragia catastrófica pode matar em poucos minutos. Luvas se possível, depois compressão direta firme sobre a ferida, com a mão ou um penso espesso; não a solte para ver. Acrescente pensos por cima se o sangue os atravessar.

Se a compressão não for suficiente ou não for possível num membro (amputação, várias vítimas, ferida inacessível), aplique um garrote: 5 a 7 cm acima da ferida, nunca sobre uma articulação, apertado até o sangramento parar. Anote a hora de aplicação e nunca o desaperte você mesmo. Um garrote improvisado (tira larga de tecido e um pau) é menos eficaz do que um modelo comercial: as viaturas de terreno deveriam ter um.

O choque (pele pálida, fria e húmida, pulso rápido, agitação e depois sonolência) segue muitas vezes uma hemorragia: deite a vítima, cubra-a, tranquilize-a, não lhe dê de comer nem de beber e vigie-a até à evacuação.

5A cadeia de sobrevivência e a reanimação de qualidade: o que realmente faz a diferença

Os gestos de reanimação, de desobstrução e de controlo de hemorragias não se aprendem a ler. Este curso online prepara e complementa uma formação prática certificada, com treino em manequim e avaliação por um formador; não a substitui. As recomendações evoluem: verifique se a sua formação segue a versão em vigor das diretrizes da FICV e do Conselho Europeu de Ressuscitação, ou o protocolo nacional equivalente.

As recomendações internacionais descrevem a abordagem da paragem cardíaca como uma cadeia de sobrevivência: reconhecimento precoce e alerta, reanimação cardiopulmonar precoce pelas testemunhas, desfibrilhação precoce, suporte avançado de vida e, depois, cuidados após a recuperação da circulação espontânea. Em contexto humanitário, os dois últimos elos estão muitas vezes ausentes ou distantes. Isso não torna a reanimação inútil, mas muda o seu lugar: a testemunha e o desfibrilhador concentram quase toda a probabilidade de sobrevivência, e é preciso dizê-lo honestamente às equipas.

Reconhecer a paragem cardíaca sem hesitar

As recomendações do ERC e da FICV retêm dois critérios simples para um socorrista: a vítima não responde e não respira normalmente. A pesquisa do pulso não é ensinada aos socorristas para esta decisão. Há duas armadilhas frequentes:

• A respiração agónica (gasping): respirações agónicas lentas, profundas ou ruidosas, presentes nos primeiros minutos em muitas vítimas. Devem ser interpretadas como ausência de respiração normal.
• Os movimentos convulsivos no momento da paragem: uma breve crise de tipo convulsivo pode acompanhar a paragem. Terminada a crise, verifica-se a respiração; se não for normal, inicia-se a reanimação.

Quando é possível contactar um serviço de emergência, as recomendações insistem na chamada precoce, com o telefone em alta-voz, para que o operador oriente a testemunha. Num contexto sem serviço de emergência, o equivalente é o alerta imediato ao ponto focal médico ou à estrutura de referência e o envio de uma pessoa para ir buscar o desfibrilhador, se existir.

Os determinantes de uma reanimação eficaz

As recomendações admitem que as testemunhas sem formação, ou formadas mas que não querem ou não podem fazer insuflações, realizem apenas compressões torácicas contínuas. Para as pessoas formadas, a sequência de 30 compressões e 2 insuflações continua a ser a referência no adulto. Uma máscara de bolso com válvula unidirecional protege o reanimador e deveria constar de cada estojo.

A criança e o lactente

Na criança, a paragem é na maioria das vezes consequência de uma falência respiratória (afogamento, asfixia, infeção respiratória grave, desidratação severa). É por isso que as recomendações pediátricas do ERC preveem, para as pessoas formadas em reanimação pediátrica, começar por 5 insuflações iniciais e depois alternar compressões e insuflações segundo a relação ensinada na sua formação pediátrica. As recomendações precisam que uma testemunha formada apenas em reanimação do adulto deve aplicar o que sabe em vez de não fazer nada: uma reanimação imperfeita vale muito mais do que a ausência de reanimação.

• Profundidade: pelo menos um terço da espessura do tórax (cerca de 4 cm no lactente, cerca de 5 cm na criança).
• Técnica: dois dedos ou dois polegares com as mãos a envolver o tórax no lactente; uma ou duas mãos na criança, consoante o seu tamanho.
• Frequência: 100 a 120 por minuto, como no adulto.

Quando não iniciar, quando parar

Um socorrista não inicia a reanimação na presença de sinais evidentes de morte antiga ou de lesões manifestamente incompatíveis com a vida, ou quando o local é perigoso. Para quando um profissional assume, quando a vítima mostra sinais de vida (movimentos, abertura dos olhos, respiração normal), quando está exausto ou quando o local se torna perigoso. Em contexto isolado, coloca-se a questão da duração razoável de uma reanimação sem desfibrilhador e sem reforços; a decisão cabe a um parecer médico, obtido à distância se possível, e ao protocolo da organização. O socorrista não deve carregar sozinho esta decisão.

6Reanimação em equipa e desfibrilhação: papéis, tempos e situações especiais

Quando estão presentes várias pessoas, a qualidade da reanimação depende mais da organização do que da técnica individual. As equipas humanitárias, muitas vezes reunidas num escritório, num local de distribuição ou numa base, podem treinar uma distribuição simples de papéis.

A distribuição de papéis

Utilizar o desfibrilhador automático externo: sequência detalhada

1. Assim que o aparelho chegar, ligá-lo e seguir as instruções de voz. As compressões continuam entretanto.
2. Expor o tórax. Secar rapidamente se estiver molhado; rapar ou remover rapidamente os pelos se o aparelho incluir uma lâmina e os elétrodos não aderirem; retirar um adesivo medicamentoso visível no local onde o elétrodo deve ser colocado.
3. Colar os elétrodos segundo o esquema: em geral, um abaixo da clavícula direita e o outro na parte lateral esquerda do tórax, abaixo da axila. Evitar colocá-los diretamente sobre um dispositivo implantado visível sob a pele (pacemaker).
4. Durante a análise, ninguém toca na vítima. O coordenador anuncia claramente o afastamento.
5. Se for indicado um choque, verificar que ninguém toca na vítima e premir o botão (ou deixar o aparelho administrá-lo, se for totalmente automático). Retomar imediatamente as compressões, sem esperar nem verificar a respiração.
6. Se não for indicado choque, retomar imediatamente as compressões. A ausência de choque não significa que a vítima esteja melhor.
7. Continuar seguindo as instruções do aparelho, que volta a analisar a intervalos regulares. Não retirar os elétrodos, mesmo que a vítima recupere uma respiração normal.

Na criança, utilizar elétrodos pediátricos ou o modo pediátrico, se o aparelho o tiver; na sua falta, as recomendações admitem a utilização de elétrodos de adulto, colocados de modo a não se tocarem (por exemplo, um à frente e o outro nas costas).

Situações especiais

• Afogamento: a paragem é de origem respiratória. As recomendações preveem, para um reanimador formado, começar por 5 insuflações antes das compressões. Não entrar na água sem formação em salvamento aquático: estender, lançar, não mergulhar.
• Gravidez avançada: a reanimação pratica-se da mesma forma. As recomendações especializadas preveem, quando está disponível um segundo reanimador e o útero está visivelmente aumentado de volume, deslocá-lo manualmente para a esquerda para melhorar o retorno do sangue ao coração.
• Traumatismo: a paragem cardíaca traumática tem causas específicas (hemorragia, obstrução da via aérea). O socorrista controla primeiro uma hemorragia maciça e depois reanima.
• Intoxicação por opioides: nos programas que o autorizam, socorristas formados podem administrar naloxona. Este gesto não substitui nem o alerta nem a reanimação.
• Eletrocussão: cortar a corrente antes de qualquer contacto.
• Epidemia de doença de transmissão respiratória: as recomendações publicadas durante a pandemia de COVID-19 aconselharam as testemunhas a privilegiar apenas as compressões e a cobrir a boca e o nariz da vítima com um pano. Seguir as instruções em vigor no momento da epidemia.

Os sinais de alerta que precedem a paragem

Uma parte das paragens cardíacas é precedida de sinais que permitem agir mais cedo.

• Dor torácica sugestiva de enfarte: dor ou opressão no centro do peito, que pode irradiar para o braço, a mandíbula ou as costas, com suores, náuseas, falta de ar. Colocar a pessoa em repouso na posição em que se sinta melhor, alertar imediatamente e, se o protocolo da organização e a formação o previrem, na ausência de alergia ou contraindicação conhecida, dar-lhe aspirina para mastigar, no adulto consciente, como permitem as recomendações europeias de primeiros socorros. Preparar o desfibrilhador.
• Acidente vascular cerebral: rosto assimétrico, fraqueza de um braço, perturbação da fala, de aparecimento súbito. A ferramenta FAST (Face, Arm, Speech, Time) ou uma escala equivalente ajuda a reconhecê-lo. Registar a hora de início dos sinais, alertar, não dar nada pela boca.

7Asfixia e hemorragias: técnicas detalhadas e pontos de atenção

Obstrução da via aérea por corpo estranho

O princípio das recomendações é reconhecer a gravidade e depois aplicar uma sequência simples e repetida.

• Após cada pancada ou compressão, verificar se a obstrução foi resolvida: não é necessário chegar às cinco.
• Não fazer a pesquisa às cegas com o dedo dentro da boca; retirar apenas um objeto claramente visível e acessível.
• Numa mulher em fase avançada de gravidez ou numa pessoa cujo abdómen não seja possível envolver com os braços, muitos programas ensinam compressões torácicas em vez das compressões abdominais: seguir o protocolo da sua formação.
• Qualquer pessoa que tenha recebido compressões abdominais deve ser observada por um profissional de saúde, devido ao risco de lesão interna.

Hemorragias: a hierarquia dos gestos

As diretrizes da FICV de 2020 e as recomendações do ERC de 2021 convergem numa hierarquia clara:

1. Compressão direta manual firme e contínua sobre a ferida, com luvas se possível, através de um penso ou de um tecido limpo. É o primeiro gesto para a grande maioria das hemorragias.
2. Penso hemostático (penso impregnado com um agente que favorece a coagulação), quando o socorrista tem formação e o material está disponível, nomeadamente para feridas em que não é possível aplicar um garrote.
3. Garrote para uma hemorragia com risco de vida num membro, quando a compressão não é suficiente ou não é exequível. Um garrote comercial é preferível; um garrote improvisado só é recomendado na falta deste, por um socorrista formado no seu fabrico, porque falha com frequência.

As recomendações recentes já não consideram a elevação do membro nem a compressão à distância num «ponto de compressão» como gestos de controlo de hemorragias, por falta de prova de eficácia.

O garrote: técnica e armadilhas

• Colocá-lo no membro, acima da ferida (entre a ferida e o coração), a alguns centímetros desta, nunca sobre uma articulação. Se a ferida for difícil de localizar, muitos protocolos de trauma de guerra ensinam a colocá-lo no alto do membro.
• Apertar até à paragem da hemorragia. Um garrote insuficientemente apertado pode aumentar a hemorragia ao bloquear o retorno venoso sem bloquear o fluxo arterial.
• Se a hemorragia persistir apesar de um garrote corretamente apertado, pode ser colocado um segundo garrote imediatamente acima do primeiro, de acordo com a formação recebida.
• A colocação é dolorosa: avisar a vítima, não desapertar para a aliviar.
• Registar a hora de colocação de forma visível (no garrote, na pele, na ficha). Não cobrir o garrote com roupa ou mantas que o escondam da equipa médica.
• Só uma equipa médica decide o desaperto ou a conversão para outro método.

Feridas juncionais e tamponamento

Nas zonas juncionais (virilha, axila, base do pescoço), um garrote de membro é impossível. O socorrista formado preenche a ferida com compressas ou com um penso hemostático, calcando-os até ao fundo, e depois comprime com firmeza durante muito tempo. Este gesto é ensinado nas formações de trauma; é retomado no dia 4.

O estado de choque: vigiar e prevenir o agravamento

O choque é uma falência da circulação. O socorrista não o pode tratar, mas pode evitar o agravamento: parar a hemorragia, deitar a vítima, protegê-la do frio (manta isolante por baixo e por cima), tranquilizá-la, não lhe dar nada a beber nem a comer, vigiar e mandar evacuar. As recomendações europeias admitem elevar as pernas de uma vítima em choque sem traumatismo, por um período limitado; em caso de traumatismo, mantém-se deitada em plano horizontal. Os sinais a transmitir: palidez, suores frios, pulso rápido e fino, respiração rápida, sede, agitação e depois sonolência.

A ordem não se discute: uma hemorragia maciça trata-se antes de tudo o resto. Uma vítima que sangra abundantemente de uma coxa pode morrer em poucos minutos; nem o alerta nem a avaliação completa devem atrasar a compressão ou o garrote, que podem ser confiados a uma testemunha orientada se o socorrista tiver de alertar.

8Exemplo completo: paragem cardíaca nas instalações de um escritório de terreno

Contexto fictício: escritório da organização «Solidarité Vallée Verte» em Kalo, 22 funcionários, situado a 15 minutos do hospital regional, que dispõe de um serviço de urgência e de uma ambulância. O escritório possui um desfibrilhador, adquirido no ano anterior na sequência de uma auditoria de segurança, colocado na receção. Quatro funcionários são certificados em primeiros socorros. O plano médico foi testado em exercício três meses antes.

A cronologia minuto a minuto

Porque foi possível este resultado

• Intervalo entre o colapso e as compressões: 30 segundos, graças ao reconhecimento imediato da respiração agónica.
• Intervalo até ao primeiro choque: cerca de 2 minutos, porque o aparelho estava a menos de um minuto de corrida e a sua localização era conhecida por todos.
• Ordens nominais: «Karim, liga» é mais eficaz do que «alguém ligue».
• Interrupções limitadas: colocação dos elétrodos durante as compressões, retoma imediata após o choque.
• Rastreabilidade: o cronometrista registou as horas, o que permitiu uma transmissão completa.

A mesma situação numa base isolada

Se a mesma vítima colapsar numa base situada a quatro horas do hospital mais próximo, sem desfibrilhador, as probabilidades de sobrevivência são muito menores. A reanimação de qualidade deve, no entanto, ser iniciada imediatamente, o alerta dado e um parecer médico procurado. Esta diferença ilustra duas decisões de gestão: a aquisição de desfibrilhadores para as bases onde o pessoal é numeroso ou está exposto a risco cardiovascular, e a consideração dos antecedentes médicos nos exames médicos antes da afetação, no respeito da confidencialidade.

Um segundo caso breve: hemorragia num ponto de distribuição

Durante uma distribuição, um empurrão faz cair um homem sobre uma chapa metálica. Ferida profunda na face interna da coxa, hemorragia abundante e contínua. O socorrista comprime imediatamente com as duas mãos sobre um penso espesso, fazendo pressão com todo o seu peso, e pede o garrote do estojo. A compressão não é suficiente: o sangue atravessa rapidamente. Coloca o garrote comercial na coxa, acima da ferida, aperta até à paragem da hemorragia, regista a hora com marcador no garrote e na ficha, deita a vítima, cobre-a e manda alertar o parceiro de saúde do local, que organiza a transferência para o hospital dotado de bloco operatório. A distribuição é suspensa o tempo necessário para retomar o controlo da multidão.

9Ferramentas: composição dos estojos, ficha de reanimação e controlo do material

As composições abaixo são indicativas. Devem ser validadas pelo referente médico da organização, adaptadas aos riscos do contexto e ao nível de formação do pessoal, e estar em conformidade com a regulamentação do país. Nenhum medicamento deve ser acrescentado a um estojo sem protocolo e sem a formação correspondente.

Estojo de veículo e estojo de escritório

Ficha de controlo mensal

Ficha de memória de reanimação (a plastificar)

1. Local seguro?
2. Não responde? Pedir ajuda.
3. Permeabilizar a via aérea, observar a respiração (10 segundos no máximo).
4. Sem respiração normal: mandar alertar (alta-voz) e mandar buscar o desfibrilhador, por pessoas designadas pelo nome.
5. Compressões: centro do tórax, 5 a 6 cm, 100 a 120 por minuto, descompressão completa.
6. Se formado: 30 compressões, 2 insuflações. Caso contrário: apenas compressões contínuas.
7. Desfibrilhador: ligar, seguir as instruções, ninguém toca durante a análise e o choque, retomar de imediato.
8. Rotação a cada dois minutos; registar as horas.

Ficha de rastreabilidade de uma reanimação

10Erros frequentes, variações consoante o contexto e expectativas dos avaliadores

Erros frequentes e formas de os evitar

• Hesitar em começar por medo de fazer mal ou de magoar. As costelas podem fraturar durante uma reanimação eficaz; isso não é razão para parar. Uma vítima em paragem cardíaca não pode ser agravada por uma reanimação: sem ela, morre.
• Compressões demasiado superficiais, sobretudo após o primeiro minuto. As rotações regulares e o controlo do coordenador são a resposta.
• Parar as compressões para verificar regularmente a respiração ou o pulso: só o desfibrilhador ou sinais de vida evidentes justificam a paragem.
• Atrasar o choque para terminar um ciclo ou para verificar: seguir o aparelho.
• Desfibrilhador inutilizável: bateria descarregada, elétrodos fora de validade, aparelho fechado à chave num gabinete. Controlo mensal e localização permanentemente acessível.
• Garrote demasiado frouxo, mal colocado ou desapertado pelo socorrista «para aliviar»; garrote escondido debaixo de uma manta sem hora registada.
• Compressão direta aliviada para ver se a hemorragia parou: mantém-se sem aliviar.
• Dar de beber a uma vítima em choque ou que terá de ser operada.
• Pesquisa às cegas na boca durante uma asfixia.

Variações consoante o contexto

Crise súbita: número elevado de vítimas, desfibrilhadores raros, prioridade ao controlo das hemorragias e à via aérea. Uma paragem cardíaca traumática num contexto de afluxo de vítimas é abrangida pela triagem (dia 4): os recursos são orientados para as vítimas que podem ser salvas.

Crise prolongada: as competências desgastam-se. As recomendações sobre educação insistem em reciclagens frequentes e curtas; uma sessão prática de algumas dezenas de minutos em manequim várias vezes por ano mantém melhor os gestos do que uma formação longa raramente renovada.

Campo e local de distribuição: prever um posto de primeiros socorros visível, um socorrista dedicado que não participe na distribuição e um circuito de evacuação para a clínica do local. Formar voluntários comunitários.

Meio urbano: podem existir desfibrilhadores de acesso público; identificá-los e inscrevê-los no plano.

Insegurança: a reanimação de uma vítima numa zona exposta a tiros não é exequível; a prioridade é abrigar-se e depois controlar as hemorragias. As formações de primeiros socorros em zona de conflito, como as do CICV, distinguem claramente o que pode ser feito sob ameaça e o que só pode ser feito em zona segura.

Parceiros com fraca capacidade: prever no orçamento os manequins de formação, os garrotes de treino, os estojos e as reciclagens. Um garrote comercial custa pouco face a uma vida; a sua ausência num veículo exposto é difícil de justificar num inquérito pós-incidente.

O que observam os avaliadores

• Taxa de pessoal de terreno certificado e com a certificação em dia, por base e por parceiro.
• Presença de garrotes comerciais nos veículos expostos e de desfibrilhadores nos escritórios e bases onde isso se justifique.
• Exercícios de reanimação realizados e cronometrados.
• Relatórios de incidente que descrevem os gestos, os tempos e as lições aprendidas.
• Conformidade das formações com as recomendações em vigor (FICV 2020, ERC 2021 ou protocolo nacional).

11Perguntas de entrevista e referências essenciais

1. «Como reconhece uma paragem cardíaca e o que faz no primeiro minuto?»

Uma boa resposta cita os dois critérios (não responde, não respira normalmente), a armadilha da respiração agónica, o alerta precoce e o envio de uma pessoa nomeada para ir buscar o desfibrilhador, seguidos do início imediato de compressões de qualidade. Menciona a possibilidade de fazer apenas compressões e a sequência 30:2 para as pessoas formadas.

2. «Porquê instalar um desfibrilhador numa base, e como garantir que será utilizado?»

O candidato explica que a desfibrilhação precoce é o fator mais determinante da sobrevivência em certas paragens cardíacas e fala depois de localização acessível e conhecida, de formação do pessoal, de controlo regular do aparelho, dos elétrodos e da bateria, e de exercícios.

3. «Um colega sangra abundantemente da perna após um acidente. Descreva os seus gestos.»

Começa pela segurança e pelas luvas, se possível, e depois compressão direta firme, garrote se a compressão não for suficiente ou não for possível, hora registada, garrote deixado visível e não desapertado, proteção contra o frio, alerta e evacuação para uma estrutura cirúrgica. Menciona o abandono da elevação e dos pontos de compressão.

4. «Uma criança engasga-se durante uma atividade num espaço amigo da criança. O que deve a equipa saber fazer?»

Distingue a tosse eficaz da obstrução grave, descreve a alternância de pancadas nas costas e compressões abdominais na criança com mais de um ano, e de pancadas e compressões torácicas no lactente, a conduta em caso de perda de consciência e a consulta médica após compressões abdominais. Acrescenta a formação da equipa e a presença de uma pessoa formada em cada atividade.

5. «Como mantém as competências de reanimação numa equipa com grande rotatividade?»

Cita as reciclagens curtas e frequentes, o treino em manequim, os exercícios cronometrados, o acompanhamento das certificações, a formação integrada no acolhimento dos recém-chegados e a difusão de fichas de memória.

Referências essenciais

• Diretrizes Internacionais de Primeiros Socorros, Reanimação e Educação (2020): FICV.
• European Resuscitation Council Guidelines (2021): capítulos sobre suporte básico de vida no adulto, suporte de vida pediátrico, circunstâncias especiais e primeiros socorros.
• Consensos científicos anuais do ILCOR sobre reanimação e primeiros socorros.
• Primeiros socorros em conflitos armados e outras situações de violência: CICV.
• Basic Emergency Care: approach to the acutely ill and injured: OMS e CICV.
• O Manual Esfera (2018), normas de saúde relativas aos cuidados de trauma e às urgências.

Lembrete: este curso online não substitui uma formação prática certificada. A reanimação, a desobstrução e a colocação de um garrote exigem treino prático supervisionado e reciclagens regulares.