Enfoque centrado en la sobreviviente y derivación

1Los principios rectores

El enfoque centrado en la sobreviviente sitúa los derechos, las necesidades y las decisiones de la persona en el centro de cada decisión. Se basa en cuatro principios:

• Seguridad: la seguridad física y emocional de la sobreviviente, de su familia y del personal es lo primero. Se evalúa el riesgo de represalias antes de cada acción.
• Confidencialidad: la información solo se comparte con el consentimiento informado de la persona y únicamente lo necesario. Ningún nombre en los informes, los correos electrónicos ni las reuniones.
• Respeto: la sobreviviente decide. Se le da toda la información, se respetan sus decisiones, incluso las que no se comparten, y no se la juzga.
• No discriminación: cada persona recibe el mismo trato, sean cuales sean su edad, su discapacidad, su estatus, su etnia, su orientación sexual o el tipo de violencia sufrida.

La confidencialidad tiene límites: riesgo inminente para la vida, niña o niño en peligro, obligaciones de notificación previstas por la ley. Deben explicarse desde el principio, antes de que la persona se confíe. En el caso de la infancia, se añade el principio del interés superior del niño o la niña.

2Recibir una revelación sin ser especialista

Un conductor, una encuestadora o un agente de distribución pueden recibir una revelación. La GBV Pocket Guide del IASC les ofrece una conducta sencilla, basada en los primeros auxilios psicológicos: observar, escuchar, conectar.

• Buscar un lugar donde la persona se sienta segura, preguntarle si quiere estar acompañada.
• Escuchar con calma, creer lo que dice, no hacer preguntas sobre los detalles de la agresión, no tratar de averiguar quién es el agresor.
• Decir frases sencillas: «No es su culpa», «Hizo bien en hablar de ello».
• Dar información exacta sobre los servicios disponibles (salud, psicosocial, seguridad, jurídico), su coste, su ubicación, sus horarios y lo que ocurrirá.
• Dejar que la persona elija; si lo pide, ponerla en contacto con el servicio.

Lo que no se debe hacer: interrogar, tomar notas detalladas, tomar fotos, confrontar al agresor, informar a la familia o a los líderes sin su acuerdo, prometer lo que no se puede cumplir. Allí donde no existe ningún actor de VBG, la Pocket Guide pide igualmente apoyar a la persona y darle información sobre los demás servicios disponibles.

3La gestión clínica de la violación

La violación es una emergencia médica. Según las directrices de la OMS, el UNFPA y el ACNUR (2020), la sobreviviente debe ser informada de que puede recibir atención gratuita y confidencial, incluso sin presentar una denuncia:

• Profilaxis posexposición al VIH (PEP): lo antes posible, a más tardar en las 72 horas, durante 28 días.
• Anticoncepción de emergencia: hasta 120 horas (5 días), mediante píldora o dispositivo intrauterino de cobre; cuanto antes, más eficaz.
• Tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisión sexual, vacunación contra la hepatitis B y el tétanos según el estado vacunal.
• Curación de las lesiones, apoyo psicológico de primera línea, derivación a salud mental.
• Examen y recogida de pruebas médico-legales únicamente con consentimiento y si la persona contempla un procedimiento; entrega de un certificado médico.

Pasadas las 72 o 120 horas, la sobreviviente sigue recibiendo atención: cribado, tratamiento de las ITS, prueba de embarazo, atención de salud mental, asesoramiento sobre las opciones legales en materia de embarazo. El Paquete de Servicios Iniciales Mínimos (PSIM) para la salud sexual y reproductiva hace de esta atención una prioridad desde los primeros días.

4La gestión de casos de VBG

La gestión de casos de VBG es un acompañamiento estructurado, a cargo de una trabajadora social formada y supervisada, que coordina los servicios en torno a la sobreviviente. Las Directrices interinstitucionales (2017) describen seis etapas:

• Introducción y compromiso: acogida, presentación del servicio, límites de la confidencialidad, consentimiento informado.
• Evaluación de las necesidades y de la seguridad.
• Plan de acción elaborado con la sobreviviente, incluido un plan de seguridad.
• Implementación: servicios directos y derivaciones acompañadas.
• Seguimiento de la situación y de la calidad de los servicios recibidos.
• Cierre del caso cuando se alcanzan los objetivos o a petición de la sobreviviente.

Referencias de calidad: una gestora de casos lleva de 15 a 20 casos activos como máximo (referencia comúnmente aceptada), recibe supervisión periódica y cuidados para el personal. Los expedientes en papel se guardan bajo llave, los archivos electrónicos protegidos con contraseña, con códigos en lugar de nombres.

5Construir, probar y mantener actualizada una ruta de derivación

Una ruta de derivación (o vía de referencia) es la herramienta que permite a cualquier trabajador humanitario orientar a una sobreviviente hacia un servicio real, seguro y disponible. En numerosas evaluaciones existe sobre el papel pero fracasa en la práctica: números que no contestan, establecimientos que han cerrado, kits PEP agotados, gratuidad que no se aplica. Su diseño corresponde al subclúster de VBG, pero cada organización es responsable de ella en su zona de intervención. El estándar de los Estándares mínimos interagenciales dedicado a los sistemas de derivación fija sus requisitos.

Paso 1: elegir los servicios que se incluirán

Solo se incluyen los servicios que cumplen criterios mínimos verificados: personal capacitado en el enfoque centrado en la sobreviviente, confidencialidad (espacio privado, expedientes seguros), gratuidad, horarios efectivos y, en el caso de la salud, disponibilidad del manejo clínico de la violación con kits PEP y anticoncepción de emergencia. Un servicio que no cumple estos criterios se anota aparte, con las reservas correspondientes, o se excluye a la espera de una mejora.

Paso 2: establecer los puntos de entrada y los plazos

Paso 3: elaborar el material

La ruta cabe en una hoja impresa por ambas caras, en la lengua local y en la lengua de trabajo (español, francés o inglés), con un esquema sencillo (punto de entrada, salud, gestión de casos, apoyo psicosocial, seguridad, asistencia jurídica) y, para cada servicio: nombre, lugar, días y horarios, cargo del punto focal (y no el nombre de una persona, que cambia), teléfono, idiomas hablados, accesibilidad, gratuidad. Incluye también los mensajes clave de la Guía de bolsillo sobre VBG y la regla: no interrogar, no registrar detalles, informar y dejar elegir. Para el uso comunitario se prepara una versión sin números sensibles, en forma de tarjeta de bolsillo para el personal.

Paso 4: probar la ruta

Cada mes, o después de cualquier cambio importante, el subclúster o la organización verifica cada servicio:

• llamada al número a distintas horas, incluidas la noche y el fin de semana;
• verificación de las existencias de kits PEP y de anticoncepción de emergencia con el farmacéutico del establecimiento;
• entrevista con el punto focal para confirmar los horarios y la gratuidad;
• análisis de las derivaciones realizadas el mes anterior: cuántas se concretaron, plazo entre la derivación y el servicio, comentarios de las sobrevivientes recogidos por las gestoras de casos.

Nunca se simula una falsa sobreviviente para probar un servicio: la verificación se hace de forma transparente con los establecimientos.

Paso 5: difundir y capacitar

Todo el personal en contacto con la población recibe la ruta y una sesión de dos horas sobre la Guía de bolsillo sobre VBG: personal de distribución, encuestadores, promotores de WASH, conductores, guardias, personal de los centros de salud no especializados. El objetivo mínimo fijado por numerosos subclústeres es que el 100 % del personal de terreno de las organizaciones miembro haya recibido la ruta actualizada. La fecha de actualización figura en el encabezado del documento; una versión de más de tres meses se considera caducada.

Una ruta de derivación no probada es más peligrosa que útil: una sobreviviente derivada a un establecimiento cerrado o sin kits pierde un tiempo del que no dispone y, a menudo, pierde la confianza en todo el sistema.

6El consentimiento informado en la práctica, incluido el de los niños y las niñas

El consentimiento informado no es una firma: es un proceso mediante el cual la persona comprende lo que se le propone, las ventajas, los riesgos, los límites de la confidencialidad y su derecho a negarse o a cambiar de opinión, y después expresa libremente su decisión. Se obtiene para cada acción distinta: apertura de un expediente, derivación a un servicio concreto, intercambio de información con ese servicio, registro de datos no identificativos en el GBVIMS.

Los elementos que deben explicarse, en orden

1. Quién es usted, cuál es su función y qué puede y qué no puede hacer el servicio.
2. Que todo lo que diga es confidencial, salvo excepciones: peligro inminente para su vida o la de otra persona, niño o niña en peligro, obligación legal de denuncia si existe. Estas excepciones se mencionan antes de que cuente nada.
3. Las opciones disponibles y lo que cada una implica concretamente (por ejemplo: «en el centro de salud la atenderá una partera a solas; le propondrá un tratamiento contra el VIH que debe tomar durante 28 días»).
4. Que puede rechazar una parte o la totalidad, y que esa negativa no cambia en nada la asistencia humanitaria que recibe.
5. Que puede retirar su consentimiento en cualquier momento.

La comprensión se verifica pidiendo a la persona que lo reformule con sus palabras, y no con un simple «¿lo ha entendido?». Para las personas que no saben leer, el consentimiento es verbal y la gestora de casos lo anota en el formulario.

Los niños y las niñas: referencias de las Directrices sobre la atención a niños y niñas sobrevivientes (IRC y UNICEF, 2012)

El progenitor o tutor no es apropiado si es el presunto agresor, si es cómplice, si ejerce una presión contraria al interés del niño o la niña (por ejemplo, para un matrimonio con el agresor) o si está ausente. La decisión siempre se documenta y la valida la supervisora. La coordinación con la protección de la infancia es sistemática; cuando existen actores especializados, la gestión del caso de un niño o una niña sobreviviente se confía a una gestora de casos capacitada en las Directrices de 2012, conforme al acuerdo entre las áreas de responsabilidad de VBG y de protección de la infancia.

La denuncia obligatoria

Cuando la ley impone una denuncia (por ejemplo, de la violencia contra menores), la gestora de casos: (1) lo explica antes de la entrevista; (2) evalúa con su supervisora los riesgos que la denuncia crea para la sobreviviente (represalias, trato por parte de la policía, matrimonio forzado con el agresor); (3) informa a la sobreviviente de lo que se transmitirá, a quién y cuándo; (4) transmite el mínimo de información necesaria; (5) acompaña a la sobreviviente en lo que sigue. La posición del AdR VBG es priorizar la seguridad y la elección de la sobreviviente respetando el marco legal; las organizaciones aclaran su política interna y la incluyen en los POE.

El consentimiento para el registro en el GBVIMS es distinto del consentimiento para los servicios: una sobreviviente puede aceptar la atención y negarse a que se compartan datos, aunque sean anónimos. Su negativa se respeta y el incidente no entra en las estadísticas compartidas.

7Manejo clínico de la violación: protocolo y organización del servicio

El gerente de programa de VBG no es clínico, pero debe conocer el protocolo para derivar correctamente, abogar por el abastecimiento y verificar la calidad. Las referencias son la guía de la OMS, el UNFPA y el ACNUR sobre el manejo clínico de las sobrevivientes de violación y de violencia de pareja (2020), el Manual de trabajo interinstitucional sobre salud reproductiva en entornos humanitarios (IAWG, 2018) y el Paquete de servicios iniciales mínimos (PSIM), cuyo objetivo 2 es prevenir la violencia sexual y responder a las necesidades de las sobrevivientes.

El paquete de atención según el plazo

Organización del servicio

• Disponibilidad las 24 horas al menos en un establecimiento por zona, con posibilidad de transporte gratuito por la noche.
• Personal: al menos dos profesionales sanitarios capacitados en el manejo clínico de la violación por establecimiento (para cubrir las ausencias), posibilidad de ser atendida por una mujer, intérprete mujer capacitada si es necesario.
• Lugar: sala privada, sin paso de personas, con un circuito discreto que no delate el motivo de la consulta (nada de «puerta de VBG»).
• Abastecimiento: los kits interinstitucionales de salud reproductiva incluyen un kit 3 dedicado al tratamiento posterior a una violación; el UNFPA los suministra en emergencias a través del Clúster de Salud. El seguimiento mensual de las existencias forma parte de la prueba de la ruta de derivación.
• Gratuidad total, sin orden policial ni documento de identidad. Cuando la práctica local exige una orden policial, se convierte en un tema de incidencia prioritario del subclúster ante el ministerio de salud.
• Documentación: historia clínica guardada bajo llave, certificado médico entregado a la sobreviviente, que decide su uso.

Indicadores de calidad que deben seguirse

• Proporción de sobrevivientes de violación elegibles (menos de 72 horas) que recibieron la PEP; meta: 100 % de las elegibles que la aceptan.
• Proporción de sobrevivientes de violación que llegan en las 72 horas: una tasa baja indica barreras de información o de acceso.
• Proporción de establecimientos de salud de la zona que disponen de kits y de personal capacitado.
• Tasa de finalización de los 28 días de PEP, conocida gracias al seguimiento.

El mensaje comunitario clave no es «denuncie la violencia», sino «después de una violación, acuda al centro de salud lo antes posible: la atención es gratuita, confidencial y eficaz si se presta pronto».

8Gestión de casos: herramientas, niveles de riesgo, supervisión y apoyo psicosocial

Las Directrices interagenciales para la gestión de casos de violencia de género (2017) describen seis etapas, presentadas en la sección anterior. Esta sección detalla las herramientas concretas y las referencias de organización que distinguen un servicio serio de una simple escucha.

Las herramientas del expediente

Niveles de riesgo y frecuencia de los seguimientos (referencias de práctica)

Carga de trabajo y supervisión

• Referencia comúnmente utilizada: de 15 a 20 expedientes activos por gestora de casos a tiempo completo; por encima de esa cifra, la calidad y la seguridad disminuyen. Un equipo con un flujo elevado prevé una contratación o una lista de espera gestionada según la evaluación del riesgo, nunca una simple acumulación.
• Una supervisora de gestión de casos supervisa en general a entre 4 y 6 gestoras; realiza una supervisión individual semanal (de al menos una hora), una revisión mensual de una muestra de expedientes y una observación de entrevista por trimestre.
• Perfil: las gestoras de casos se contratan preferentemente a nivel local, hablan el idioma de las sobrevivientes, son mujeres para el acompañamiento de mujeres y niñas y reciben al menos diez días de capacitación inicial (directrices de 2017, atención a niños y niñas sobrevivientes, primera ayuda psicológica, seguridad de los datos).

Salud mental y apoyo psicosocial

La Guía del IASC sobre salud mental y apoyo psicosocial en emergencias humanitarias y catástrofes (2007) organiza las intervenciones en una pirámide de cuatro niveles: servicios básicos y seguridad; apoyos de la comunidad y de la familia; apoyos focalizados no especializados; servicios especializados. Para las sobrevivientes:

• la primera ayuda psicológica es la norma en todo contacto inicial;
• las actividades del espacio seguro y los grupos de apoyo corresponden a los niveles segundo y tercero;
• pueden aplicarse intervenciones psicológicas breves validadas, como Manejo de problemas plus (PM+) de la OMS, a cargo de personal no especializado capacitado y supervisado;
• los trastornos graves (depresión grave, riesgo suicida, psicosis) se derivan a los servicios especializados, apoyándose en la Guía de intervención humanitaria mhGAP (OMS y ACNUR, 2015).

La gestora de casos no es psicoterapeuta. Su función es evaluar, ofrecer un apoyo de primera línea, coordinar y derivar; no realiza «terapia del trauma» sin una capacitación y una supervisión específicas.

9Ejemplo completo: el recorrido de Amina, desde la revelación hasta el cierre

Situación ficticia. Sitio de personas desplazadas de Kerewa, 23 000 personas. Una ONG realiza la gestión de casos en un espacio seguro para mujeres y niñas; el centro de salud del sitio dispone de kits PEP y de una partera capacitada; hay un hospital de referencia a 18 km. Amina (nombre ficticio), de 26 años, madre de dos hijos, vive con su marido y su suegra.

Cronología

Lo que enseña el ejemplo

• El eslabón decisivo fue la trabajadora de CCCM no especializada, capacitada en la Guía de bolsillo sobre VBG y con una ruta de derivación actualizada en la mano: la PEP comenzó a las 15 horas.
• Cada decisión (examen médico-legal, denuncia, alojamiento) la tomó Amina, después de recibir información completa. La gestora de casos nunca se puso en contacto con el marido.
• El plan de seguridad no impidió que se descubrieran los comprimidos: se revisó de inmediato. Un plan de seguridad es un documento vivo.
• En el GBVIMS, el incidente se registra como violación, con consentimiento para compartir datos no identificativos; la agresión física del día 10 se registra como un incidente distinto (agresión física, agresor pareja íntima), porque se trata de un nuevo hecho.

Datos del expediente para el informe mensual (agregados)

En las estadísticas compartidas solo aparecen: un incidente de violación, plazo de presentación inferior a 72 horas, PEP recibida, derivación a salud y a apoyo psicosocial; un incidente de agresión física por parte de una pareja íntima. Ningún nombre, ningún bloque, ninguna fecha precisa.

10Errores frecuentes, variaciones según el contexto, preguntas de entrevista y referencias

Errores frecuentes

Lo que examinan donantes, evaluadores y auditores

• La existencia de POE validados, de una ruta de derivación fechada y probada y de pruebas de la capacitación del personal no especializado.
• Los indicadores de calidad clínica (PEP en las 72 horas) y de gestión de casos (proporción de expedientes por gestora, frecuencia de la supervisión, satisfacción).
• Las medidas de protección de datos: formularios codificados, almacenamiento, protocolo de intercambio de información. Un auditor nunca debe poder consultar un expediente nominativo; la verificación de la realidad de las actividades se hace mediante registros codificados, informes de supervisión y entrevistas con el personal.
• La presupuestación del cuidado del personal y de la supervisión, exigida en particular por los Estándares mínimos (estándar sobre cuidado y apoyo al personal).

Variaciones según el contexto

• Emergencia repentina: prioridad al manejo clínico y a la primera ayuda psicológica; gestión de casos iniciada con un núcleo de personal experimentado y procedimientos simplificados.
• Crisis prolongada: integración progresiva en los servicios públicos (centros de salud, servicios sociales), capacitación del personal del Estado, plan de transición.
• Medio urbano: servicios dispersos, costo del transporte, líneas de ayuda; verificar los requisitos administrativos de los hospitales públicos.
• Gestión a distancia e inseguridad: las Directrices del IRC para la prestación de servicios de VBG móviles y a distancia (2018) fijan condiciones (evaluación previa de la seguridad de los teléfonos, códigos acordados, números no registrados a nombre de la sobreviviente, ningún mensaje escrito sensible).
• Socios locales con poca capacidad: empezar por la información y la derivación, acompañar hacia la gestión de casos con una mentoría de seis a doce meses, compartir la supervisión clínica y financiar los puestos de supervisora.

Preguntas de entrevista

Referencias clave

• Grupo de trabajo interagencial sobre gestión de casos de VBG, Directrices interagenciales para la gestión de casos de violencia de género (2017).
• IRC y UNICEF, Caring for Child Survivors of Sexual Abuse: Guidelines for Health and Psychosocial Service Providers in Humanitarian Settings (2012).
• OMS, UNFPA y ACNUR, Manejo clínico de las sobrevivientes de violación y de violencia de pareja (2020).
• IAWG, Manual de trabajo interinstitucional sobre salud reproductiva en entornos humanitarios (2018), capítulo sobre el PSIM.
• IASC y AdR VBG, Guía de bolsillo sobre VBG y su aplicación móvil.
• IASC, Guía del IASC sobre salud mental y apoyo psicosocial en emergencias humanitarias y catástrofes (2007).
• OMS y ACNUR, Guía de intervención humanitaria mhGAP (2015); OMS, Manejo de problemas plus (PM+) (2016).
• IRC, Guidelines for Mobile and Remote Gender-Based Violence Service Delivery (2018).
• OMS, War Trauma Foundation y World Vision International, Primera ayuda psicológica: guía para trabajadores de campo (2011).