Abordagem centrada na sobrevivente e encaminhamento

1Os princípios orientadores

A abordagem centrada na sobrevivente coloca os direitos, as necessidades e as escolhas da pessoa no centro de cada decisão. Assenta em quatro princípios:

• Segurança: a segurança física e emocional da sobrevivente, da sua família e do pessoal está acima de tudo. Avalia-se o risco de represálias antes de cada ação.
• Confidencialidade: a informação só é partilhada com o consentimento informado da pessoa e apenas o que for necessário. Nenhum nome nos relatórios, nos e-mails ou nas reuniões.
• Respeito: a sobrevivente decide. Dá-se-lhe toda a informação, respeitam-se as suas escolhas, mesmo aquelas com que não se concorda, e não se a julga.
• Não discriminação: cada pessoa recebe o mesmo tratamento, independentemente da idade, deficiência, estatuto, etnia, orientação sexual ou tipo de violência sofrida.

Existem limites à confidencialidade: risco iminente para a vida, criança em perigo, obrigações de notificação previstas na lei. Devem ser explicados logo no início, antes de a pessoa se confiar. No caso das crianças, acresce o princípio do interesse superior da criança.

2Receber uma revelação sem ser especialista

Um motorista, uma inquiridora, um agente de distribuição podem receber uma revelação. O GBV Pocket Guide do IASC dá-lhes uma conduta simples, baseada nos primeiros socorros psicológicos: observar, ouvir, encaminhar.

• Encontrar um lugar onde a pessoa se sinta segura, perguntar se quer ser acompanhada.
• Ouvir com calma, acreditar no que diz, não fazer perguntas sobre os pormenores da agressão, não procurar saber quem é o agressor.
• Dizer frases simples: « A culpa não é sua », « Fez bem em falar ».
• Dar informações exatas sobre os serviços disponíveis (saúde, psicossocial, segurança, jurídico), o seu custo, a sua localização, os seus horários e o que irá acontecer.
• Deixar a pessoa escolher; se ela o pedir, fazer a ligação com o serviço.

O que não fazer: interrogar, tomar notas detalhadas, tirar fotografias, confrontar o agressor, informar a família ou os chefes sem o seu acordo, prometer o que não se pode cumprir. Onde não existe nenhum ator de VBG, o Pocket Guide pede ainda assim que se apoie a pessoa e se lhe deem as informações sobre os outros serviços disponíveis.

3A gestão clínica da violação

A violação é uma emergência médica. Segundo as diretrizes da OMS, do UNFPA e do ACNUR (2020), a sobrevivente deve ser informada de que pode receber cuidados gratuitos e confidenciais, mesmo sem apresentar queixa:

• Profilaxia pós-exposição ao VIH (PPE): o mais cedo possível, no máximo nas 72 horas, durante 28 dias.
• Contraceção de emergência: até 120 horas (5 dias), com pílula ou dispositivo intrauterino de cobre; quanto mais precoce, mais eficaz.
• Tratamento presuntivo das infeções sexualmente transmissíveis, vacinação contra a hepatite B e o tétano segundo o estado vacinal.
• Tratamento dos ferimentos, apoio psicológico de primeira linha, encaminhamento para a saúde mental.
• Exame e recolha de provas médico-legais apenas com consentimento e se a pessoa pondera um procedimento; entrega de um certificado médico.

Para além das 72 ou 120 horas, a sobrevivente continua a ser assistida: rastreio, tratamento das IST, teste de gravidez, cuidados de saúde mental, aconselhamento sobre as opções legais em matéria de gravidez. O pacote de serviços iniciais mínimos (PSIM) para a saúde sexual e reprodutiva faz desta assistência uma prioridade desde os primeiros dias.

4A gestão de casos de VBG

A gestão de casos de VBG é um acompanhamento estruturado, assegurado por uma assistente social formada e supervisionada, que coordena os serviços em torno da sobrevivente. As Diretrizes interagências (2017) descrevem seis etapas:

• Introdução e envolvimento: acolhimento, apresentação do serviço, limites da confidencialidade, consentimento informado.
• Avaliação das necessidades e da segurança.
• Plano de ação construído com a sobrevivente, incluindo um plano de segurança.
• Implementação: serviços diretos e encaminhamentos acompanhados.
• Seguimento da situação e da qualidade dos serviços recebidos.
• Encerramento do processo quando os objetivos são alcançados ou a pedido da sobrevivente.

Referências de qualidade: uma gestora de casos acompanha 15 a 20 processos ativos no máximo (referência habitualmente adotada), beneficia de supervisão regular e de cuidados para o pessoal. Os processos em papel são guardados à chave, os ficheiros eletrónicos protegidos por palavra-passe, com códigos em vez de nomes.

5Construir, testar e manter atualizado um circuito de encaminhamento

Um circuito de encaminhamento (ou via de referenciação) é o instrumento que permite a qualquer trabalhador humanitário encaminhar uma sobrevivente para um serviço real, seguro e disponível. Em muitas avaliações, existe no papel mas falha na prática: números que não atendem, estruturas que fecharam, kits de PPE em rutura de stock, gratuitidade não aplicada. A sua conceção cabe ao subcluster de VBG, mas cada organização é responsável por ele na sua zona de intervenção. A norma das Normas Mínimas Interagências dedicada aos sistemas de encaminhamento fixa os requisitos.

Etapa 1: escolher os serviços a incluir

Só se inscrevem os serviços que cumprem critérios mínimos verificados: pessoal formado na abordagem centrada na sobrevivente, confidencialidade (espaço privado, processos guardados em segurança), gratuitidade, horários efetivos e, no caso da saúde, disponibilidade da gestão clínica da violação com kits de PPE e contraceção de emergência. Um serviço que não cumpre estes critérios é registado à parte, com as devidas reservas, ou excluído até ser melhorado.

Etapa 2: definir os pontos de entrada e os prazos

Etapa 3: produzir o suporte

O circuito cabe numa folha frente e verso, na língua local e em português, francês ou inglês, com um esquema simples (ponto de entrada, saúde, gestão de casos, psicossocial, segurança, jurídico) e, para cada serviço: nome, local, dias e horários, designação da função do ponto focal (e não o nome de uma pessoa, que muda), telefone, línguas faladas, acessibilidade, gratuitidade. Inclui também as mensagens-chave do GBV Pocket Guide e a regra: não interrogar, não registar pormenores, informar e deixar escolher. Para uso comunitário, prepara-se uma versão sem números sensíveis, sob a forma de cartão de bolso para os agentes.

Etapa 4: testar o circuito

Todos os meses, ou após qualquer mudança importante, o subcluster ou a organização verifica cada serviço:

• chamada para o número a diferentes horas, incluindo à noite e ao fim de semana;
• verificação do stock de kits de PPE e de contraceção de emergência com o farmacêutico da estrutura;
• entrevista com o ponto focal para confirmar os horários e a gratuitidade;
• análise dos encaminhamentos feitos no mês anterior: quantos foram concretizados, prazo entre o encaminhamento e o serviço, opiniões das sobreviventes recolhidas pelas gestoras de casos.

Nunca se simula uma falsa sobrevivente para testar um serviço: a verificação faz-se de forma transparente com as estruturas.

Etapa 5: divulgar e formar

Todo o pessoal em contacto com a população recebe o circuito e uma sessão de duas horas sobre o GBV Pocket Guide: agentes de distribuição, inquiridores, animadores de WASH, motoristas, guardas, pessoal dos centros de saúde não especializados. O objetivo mínimo fixado por muitos subclusters é que 100 % do pessoal de terreno das organizações membros tenha recebido o circuito atualizado. A data de atualização figura no topo do documento; uma versão com mais de três meses é considerada caducada.

Um circuito de encaminhamento não testado é mais perigoso do que útil: uma sobrevivente encaminhada para uma estrutura fechada ou sem kits perde um tempo que não tem e, muitas vezes, perde a confiança em todo o sistema.

6O consentimento informado na prática, incluindo para crianças

O consentimento informado não é uma assinatura: é um processo através do qual a pessoa compreende o que lhe é proposto, as vantagens, os riscos, os limites da confidencialidade e o seu direito de recusar ou de mudar de ideias, e depois exprime livremente a sua decisão. É obtido para cada ação distinta: abertura de um processo, encaminhamento para um serviço concreto, partilha de informações com esse serviço, registo de dados não identificativos no GBVIMS.

Os elementos a explicar, por ordem

1. Quem é, qual é o seu papel e o que o serviço pode e não pode fazer.
2. Que tudo o que ela disser permanece confidencial, salvo exceções: perigo iminente para a sua vida ou a de outra pessoa, criança em perigo, obrigação legal de denúncia, se existir. Estas exceções são ditas antes de ela contar seja o que for.
3. As opções disponíveis e o que cada uma implica concretamente (por exemplo: «no centro de saúde, uma parteira irá recebê-la sozinha; vai propor-lhe um tratamento contra o VIH a tomar durante 28 dias»).
4. Que pode recusar uma parte ou a totalidade, e que essa recusa não altera em nada a assistência humanitária que recebe.
5. Que pode retirar o seu consentimento a qualquer momento.

Verifica-se a compreensão pedindo à pessoa que reformule, e não com um simples «percebeu?». Para as pessoas que não sabem ler, o consentimento é oral e registado pela gestora de casos no formulário.

As crianças: referências das Diretrizes sobre o atendimento a crianças sobreviventes (IRC e UNICEF, 2012)

O pai, mãe ou tutor não é adequado se for o presumível agressor, se for cúmplice, se exercer uma pressão contrária ao interesse da criança (por exemplo para um casamento com o agressor) ou se estiver ausente. A decisão é sempre documentada e validada pela supervisora. A coordenação com a proteção da criança é sistemática; quando existem intervenientes especializados, a gestão de casos de uma criança sobrevivente é confiada a uma gestora de casos formada nas Diretrizes de 2012 e segundo o acordo entre as áreas de responsabilidade de VBG e de proteção da criança.

A denúncia obrigatória

Quando a lei impõe uma denúncia (por exemplo, da violência contra menores), a gestora de casos: (1) explica-a antes da entrevista; (2) avalia com a sua supervisora os riscos que a denúncia cria para a sobrevivente (represálias, tratamento pela polícia, casamento forçado com o agressor); (3) informa a sobrevivente do que será transmitido, a quem e quando; (4) transmite o mínimo de informação necessária; (5) acompanha a sobrevivente no seguimento. A posição da GBV AoR é privilegiar a segurança e a escolha da sobrevivente, respeitando o quadro legal; as organizações clarificam a sua política interna e incluem-na nos POP.

O consentimento para o registo no GBVIMS é distinto do consentimento para os serviços: uma sobrevivente pode aceitar os cuidados e recusar que dados, mesmo anónimos, sejam partilhados. A sua recusa é respeitada e o incidente não entra nas estatísticas partilhadas.

7Gestão clínica da violação: protocolo e organização do serviço

O gestor de programa de VBG não é clínico, mas deve conhecer o protocolo para encaminhar corretamente, fazer advocacia pelo aprovisionamento e verificar a qualidade. As referências são o guia da OMS, do UNFPA e do ACNUR sobre a gestão clínica das sobreviventes de violação e de violência entre parceiros íntimos (2020), o Manual de Campo Interagências sobre Saúde Reprodutiva em Contextos Humanitários (IAWG, 2018) e o Pacote de Serviços Mínimos Iniciais (MISP), cujo objetivo 2 é prevenir a violência sexual e responder às necessidades das sobreviventes.

O pacote de cuidados segundo o prazo

Organização do serviço

• Disponibilidade 24 horas por dia em pelo menos uma estrutura por zona, com possibilidade de transporte gratuito à noite.
• Pessoal: pelo menos dois profissionais de saúde formados na gestão clínica da violação por estrutura (para cobrir as ausências), possibilidade de ser atendida por uma mulher, intérprete mulher formada se necessário.
• Local: sala privada, sem passagem, com um percurso discreto que não sinalize o motivo da consulta (nada de «porta da VBG»).
• Aprovisionamento: os kits interagências de saúde reprodutiva incluem um kit 3 dedicado ao tratamento pós-violação; o UNFPA fornece-os em emergência através do cluster de saúde. O acompanhamento mensal dos stocks faz parte do teste do circuito de encaminhamento.
• Gratuitidade total, sem requisição policial nem documento de identificação. Quando a prática local exige uma requisição, trata-se de um tema de advocacia prioritário do subcluster junto do ministério da saúde.
• Documentação: processo clínico guardado à chave, certificado médico entregue à sobrevivente, que decide da sua utilização.

Indicadores de qualidade a acompanhar

• Proporção de sobreviventes de violação elegíveis (menos de 72 horas) que receberam a PPE; meta: 100 % das elegíveis que a aceitam.
• Proporção de sobreviventes de violação que chegam nas 72 horas: uma taxa baixa indica obstáculos de informação ou de acesso.
• Proporção de estruturas de saúde da zona que dispõem de kits e de pessoal formado.
• Taxa de conclusão dos 28 dias de PPE, conhecida através do seguimento.

A mensagem comunitária-chave não é «denunciem a violência», mas sim «depois de uma violação, vá ao centro de saúde o mais depressa possível: os cuidados são gratuitos, confidenciais e eficazes se forem prestados cedo».

8Gestão de casos: instrumentos, níveis de risco, supervisão e apoio psicossocial

As Diretrizes Interagências de Gestão de Casos de VBG (2017) descrevem seis etapas, apresentadas na secção anterior. Esta secção detalha os instrumentos concretos e as referências de organização que distinguem um serviço sério de uma simples escuta.

Os instrumentos do processo

Níveis de risco e frequência dos seguimentos (referências de prática)

Carga de trabalho e supervisão

• Referência habitualmente adotada: 15 a 20 processos ativos por gestora de casos a tempo inteiro; acima disso, a qualidade e a segurança diminuem. Uma equipa com fluxo elevado prevê um recrutamento ou uma lista de espera gerida pela avaliação do risco, nunca uma simples acumulação.
• Uma supervisora de gestão de casos enquadra em geral 4 a 6 gestoras; conduz uma supervisão individual semanal (pelo menos uma hora), uma revisão mensal de uma amostra de processos e uma observação de entrevista por trimestre.
• Perfil: as gestoras de casos são recrutadas de preferência localmente, falam a língua das sobreviventes, são mulheres para o acompanhamento de mulheres e raparigas e recebem pelo menos dez dias de formação inicial (diretrizes de 2017, atendimento a crianças sobreviventes, primeiros socorros psicológicos, segurança dos dados).

Saúde mental e apoio psicossocial

As Diretrizes do IASC sobre Saúde Mental e Apoio Psicossocial em Situações de Emergência (2007) organizam as intervenções numa pirâmide de quatro níveis: serviços básicos e segurança; apoios comunitários e familiares; apoios focalizados não especializados; serviços especializados. Para as sobreviventes:

• os primeiros socorros psicológicos são a norma para qualquer contacto inicial;
• as atividades do espaço seguro e os grupos de apoio situam-se nos segundo e terceiro níveis;
• intervenções psicológicas breves validadas, como a Gestão de Problemas Plus (PM+) da OMS, podem ser prestadas por pessoal não especializado formado e supervisionado;
• as perturbações graves (depressão grave, risco de suicídio, psicose) são encaminhadas para os serviços especializados, com base no Guia de Intervenção Humanitária mhGAP (OMS e ACNUR, 2015).

A gestora de casos não é psicoterapeuta. O seu papel é avaliar, oferecer um apoio de primeira linha, coordenar e encaminhar; não conduz «terapia do trauma» sem formação e supervisão específicas.

9Exemplo completo: o percurso de Amina, da revelação ao encerramento

Situação fictícia. Local de deslocados de Kerewa, 23 000 pessoas. Uma ONG assegura a gestão de casos num espaço seguro para mulheres e raparigas; o centro de saúde do local dispõe de kits de PPE e de uma parteira formada; um hospital de referência fica a 18 km. Amina (nome fictício), 26 anos, mãe de dois filhos, vive com o marido e a sogra.

Cronologia

O que o exemplo ensina

• O elo decisivo foi a agente de CCCM não especializada, formada no GBV Pocket Guide e na posse de um circuito de encaminhamento atualizado: a PPE começou às 15 horas.
• Cada decisão (exame médico-legal, queixa, alojamento) foi tomada por Amina, após informação completa. A gestora de casos nunca contactou o marido.
• O plano de segurança não impediu a descoberta dos comprimidos: foi revisto imediatamente. Um plano de segurança é um documento vivo.
• No GBVIMS, o incidente é registado como violação, com consentimento para a partilha de dados não identificativos; a agressão física do dia 10 é registada como incidente distinto (agressão física, agressor parceiro íntimo), porque se trata de um novo acontecimento.

Dados do processo para o relatório mensal (agregados)

Só aparecem nas estatísticas partilhadas: um incidente de violação, prazo de apresentação inferior a 72 horas, PPE recebida, encaminhamento para a saúde e para o apoio psicossocial; um incidente de agressão física por um parceiro íntimo. Nenhum nome, nenhum bloco, nenhuma data precisa.

10Erros frequentes, variações de contexto, perguntas de entrevista e referências

Erros frequentes

O que observam doadores, avaliadores e auditores

• A existência de POP validados, de um circuito de encaminhamento datado e testado, e de prova de formação do pessoal não especializado.
• Os indicadores de qualidade clínica (PPE nas 72 horas) e de gestão de casos (rácio de processos por gestora, frequência da supervisão, satisfação).
• As medidas de proteção dos dados: formulários codificados, armazenamento, protocolo de partilha. Um auditor nunca deve poder consultar um processo nominativo; a verificação da realidade das atividades faz-se através de registos codificados, relatórios de supervisão e entrevistas com o pessoal.
• A orçamentação do cuidado ao pessoal e da supervisão, exigida nomeadamente pelas Normas Mínimas (norma sobre o cuidado e o apoio ao pessoal).

Variações consoante o contexto

• Emergência súbita: prioridade à gestão clínica e aos primeiros socorros psicológicos; gestão de casos iniciada com um núcleo de equipa experiente e procedimentos simplificados.
• Crise prolongada: integração progressiva nos serviços públicos (centros de saúde, serviços sociais), formação dos agentes do Estado, plano de transição.
• Meio urbano: serviços dispersos, custo do transporte, linhas de apoio; verificar os requisitos administrativos dos hospitais públicos.
• Gestão remota e insegurança: as Diretrizes do IRC para a prestação de serviços de VBG móveis e remotos (2018) fixam condições (avaliação prévia da segurança dos telefones, códigos combinados, números não registados em nome da sobrevivente, nenhuma mensagem escrita sensível).
• Parceiros locais com fraca capacidade: começar pela informação e pelo encaminhamento, acompanhar rumo à gestão de casos com uma mentoria de seis a doze meses, partilhar a supervisão clínica e financiar os postos de supervisora.

Perguntas de entrevista

Referências-chave

• Grupo de Trabalho Interagências sobre Gestão de Casos de VBG, Diretrizes Interagências de Gestão de Casos de Violência Baseada no Género (2017).
• IRC e UNICEF, Caring for Child Survivors of Sexual Abuse: Guidelines for Health and Psychosocial Service Providers in Humanitarian Settings (2012).
• OMS, UNFPA e ACNUR, Gestão Clínica de Sobreviventes de Violação e de Violência por Parceiro Íntimo (2020).
• IAWG, Manual de Campo Interagências sobre Saúde Reprodutiva em Contextos Humanitários (2018), capítulo sobre o MISP.
• IASC e GBV AoR, GBV Pocket Guide e a respetiva aplicação móvel.
• IASC, Diretrizes sobre Saúde Mental e Apoio Psicossocial em Situações de Emergência (2007).
• OMS e ACNUR, Guia de Intervenção Humanitária mhGAP (2015); OMS, Gestão de Problemas Plus (PM+) (2016).
• IRC, Guidelines for Mobile and Remote Gender-Based Violence Service Delivery (2018).
• OMS, War Trauma Foundation e World Vision International, Primeiros Socorros Psicológicos: Guia para Trabalhadores de Campo (2011).